事件樹在循環(huán)內(nèi)科護(hù)理質(zhì)量管理中的應(yīng)用

冀沅辰，常琳琳，葛及，呂清超，王楠，耿源

（1.吉化總醫(yī)院 心內(nèi)科，吉林 吉林；2.吉林化工學(xué)院，吉林 吉林）

0 引言

護(hù)理不良事件目前尚無統(tǒng)一定義，國內(nèi)比較公認(rèn)的說法是指護(hù)理過程中發(fā)生的、不在計(jì)劃中的、未預(yù)計(jì)到的或通常不希望發(fā)生的事件，包括患者的跌倒、用藥錯誤、走失、誤吸或窒息、燙傷及其他與患者安全相關(guān)的、非正常的護(hù)理意外事件[1]。護(hù)理不良事件的發(fā)生不僅對患者造成了傷害，也給醫(yī)護(hù)人員造成了極大的困擾。

醫(yī)院循環(huán)內(nèi)科病區(qū)收治患者特殊，多數(shù)患者年齡大，反復(fù)住院，疾病無法根治，相對護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)較大，更易發(fā)生護(hù)理安全問題[2]。如何有效地發(fā)現(xiàn)影響護(hù)理不良事件的因素，針對性地制定對策是工作重點(diǎn)。近年來，事件樹分析法被廣泛應(yīng)用于護(hù)理方面的風(fēng)險(xiǎn)評估，目的是降低護(hù)理不良事件的發(fā)生，減輕患者的負(fù)擔(dān)和經(jīng)濟(jì)損失，提高患者滿意度，目前在醫(yī)療護(hù)理領(lǐng)域應(yīng)用較少[3]。本文就事件樹分析法在護(hù)理不良事件的管理中的作用進(jìn)行研究分析。

1 事件樹分析法

事件樹分析（Event Tree Analysis, ETA）是安全系統(tǒng)工程的重要分析方法之一，曾在美國商用核電站風(fēng)險(xiǎn)評價(jià)（WASH-1400）中做出重要貢獻(xiàn)。現(xiàn)已在許多國家形成標(biāo)準(zhǔn)化的分析方法[4]。

事件樹分析（ETA）的理論基礎(chǔ)是系統(tǒng)工程的決策論。通過客觀地分析事故的發(fā)展過程，對掌握事故發(fā)生規(guī)律，控制事故的發(fā)生是極其有益的。事件樹分析（ETA）的實(shí)質(zhì)，是利用邏輯思維的初步規(guī)律和邏輯思維的形式，分析事故形成過程，即以人、物、環(huán)境系統(tǒng)為分析對象，分析其成功與失敗的兩種情況，對事物發(fā)展的整個環(huán)節(jié)給出肯定或否定的判斷，從而得到各種不同的結(jié)果[5]。

2 事件樹分析的程序

2.1 確定初始事件

事件樹分析是一種系統(tǒng)地研究作為危險(xiǎn)源的初始事件如何與后續(xù)事件形成時(shí)序邏輯關(guān)系而最終導(dǎo)致不良事件發(fā)生的方法，正確選擇初始事件十分重要，初始事件是不良事件在未發(fā)生時(shí)，其發(fā)展過程中的危害事件或危險(xiǎn)事件。

2.2 事件樹繪制

從初始事件開始，按事件發(fā)展過程自左向右繪制事件樹，用樹枝代表事件發(fā)展途徑。首先考察初始事件，一旦發(fā)生時(shí)最先起作用的安全功能，把可以發(fā)揮功能的狀態(tài)畫在上面的分枝，不能發(fā)揮功能的狀態(tài)畫在下面的分枝。然后依次考察各種安全功能的兩種可能狀態(tài)，把發(fā)揮功能的狀態(tài)（又稱成功狀態(tài)）畫在上面的分枝，直到到達(dá)系統(tǒng)故障或事故為止。

2.3 簡化事件樹

在繪制事件樹的過程中，可能會遇到一些與初始事件或事故無關(guān)的安全功能，或者其功能關(guān)系相互矛盾、不協(xié)調(diào)的情況，需用工程知識和系統(tǒng)設(shè)計(jì)的知識予以辨別，然后從樹枝中去掉，即構(gòu)成簡化事件樹，在繪制事件樹時(shí)，要在每個樹枝上寫出事件狀態(tài)，樹枝橫線上面寫明事件過程內(nèi)容特征。

3 事件樹的應(yīng)用與研究

3.1 一般資料

研究時(shí)間為2018年7月至2019年6月，研究對象為我院循環(huán)內(nèi)科全體護(hù)理人員。循環(huán)內(nèi)科共設(shè)有床位140張，護(hù)士32名，其中1名男性，年齡為24～46歲，平均（30±2）歲。學(xué)歷包括大專22名，本科10名。職稱包括護(hù)士6名，護(hù)師18名，主管護(hù)師8名。在研究期間未出現(xiàn)人員變動。

3.2 方法

2018年下半年仍采用傳統(tǒng)管理方案，2019年上半年起實(shí)施基于事件樹分析法的管理制度調(diào)整，具體措施如下。

3.2.1 風(fēng)險(xiǎn)因素總結(jié)

成立護(hù)理質(zhì)控管理小組，加強(qiáng)護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)防控。由護(hù)士長擔(dān)任組長，4～5名資深護(hù)師擔(dān)任成員，要求小組成員至少有10年以上內(nèi)科護(hù)理工作經(jīng)驗(yàn)，并具有一定的協(xié)調(diào)和管理意識。在查閱資料的基礎(chǔ)上，結(jié)合循環(huán)內(nèi)科的護(hù)理實(shí)踐，進(jìn)行為期2個月的組內(nèi)培訓(xùn)，學(xué)習(xí)事件樹分析法的相關(guān)知識。在完成培訓(xùn)后，管理小組基于事件樹對以往循環(huán)內(nèi)科護(hù)理工作進(jìn)行調(diào)研，分析護(hù)理工作中存在的問題，對影響因素進(jìn)行整理分析，繪制事件樹（見表1）。

表1 字母在護(hù)理操作事件樹編制中的含義

研究發(fā)現(xiàn)，在可達(dá)性既定的情況下，評估護(hù)理工作是否能夠正常執(zhí)行，對存在問題進(jìn)行分類研究。研究發(fā)現(xiàn)，導(dǎo)致循環(huán)內(nèi)科護(hù)理不良事件的主要因素是護(hù)士的風(fēng)險(xiǎn)防范意識不強(qiáng)，特別是工作1～2年的年輕護(hù)士，工作經(jīng)驗(yàn)不足，護(hù)理安全意識淡薄，急救器械和搶救藥品使用不熟練，對護(hù)理高風(fēng)險(xiǎn)因素缺乏預(yù)警。

3.2.2 制定應(yīng)急預(yù)案

針對循環(huán)內(nèi)科可能出現(xiàn)的突發(fā)事件，如跌倒、壓瘡、管路滑脫等制定相應(yīng)的應(yīng)急預(yù)案，組織護(hù)士進(jìn)行學(xué)習(xí)演練，幫助低年資護(hù)士快速掌握突發(fā)事件的正確處理辦法，同時(shí)也建立相關(guān)的反饋機(jī)制，確保應(yīng)急預(yù)案及時(shí)更新，完善護(hù)理不良事件的上報(bào)登記制度，確保護(hù)理不良事件及時(shí)上報(bào)并登記，鼓勵護(hù)理人員主動上報(bào)護(hù)理不良事件。

3.2.3 制定護(hù)士專業(yè)培訓(xùn)計(jì)劃

護(hù)理部定期組織全院護(hù)理人員進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)意識教育及風(fēng)險(xiǎn)防范技能培訓(xùn)，通過聘請有經(jīng)驗(yàn)的高年資護(hù)師及院外專家授課，舉辦護(hù)理安全教育學(xué)習(xí)班，用情景演示的方式再現(xiàn)不良事件發(fā)生的經(jīng)過，每年通報(bào)全院不良事件案例等形式來提高全體護(hù)理人員風(fēng)險(xiǎn)意識。

3.2.4 建立不良事件上報(bào)制度

護(hù)理部制定不良事件報(bào)告制度，要求在發(fā)生不良事件24 h內(nèi)逐級上報(bào)，發(fā)生重大不良事件2 h內(nèi)上報(bào)。科室建立護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)事件記錄本，記錄已成事實(shí)和未果的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)事件，每月進(jìn)行安全風(fēng)險(xiǎn)形勢分析，對高風(fēng)險(xiǎn)患者及時(shí)上報(bào)并給予重點(diǎn)關(guān)注。

3.2.5 定期反饋改進(jìn)，實(shí)現(xiàn)信息共享

醫(yī)院在內(nèi)網(wǎng)建立醫(yī)療護(hù)理安全信息化管理系統(tǒng)，定期上傳相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)事件信息，使護(hù)理人員可及時(shí)查看信息并進(jìn)行交流學(xué)習(xí)，找出自己值得借鑒的東西，以避免同類不良事件的發(fā)生。

4 結(jié)果

實(shí)施事件樹分析法前后不良事件發(fā)生率和患者滿意度的比較。以2019年1月實(shí)施事件樹分析法的時(shí)間為界，隨機(jī)選取2018年7～12月的200名患者為實(shí)施前，2019年1～6月的200名患者為實(shí)施后，實(shí)施前男135例，女65例，年齡60～85歲，實(shí)施后男113例，女87例，年齡58～80歲，實(shí)施前后患者一般資料比較無顯著性差異（P＞0.05），具有可比性。實(shí)施前不良事件發(fā)生率為5.00%，患者滿意度為88.00%；實(shí)施后不良事件發(fā)生率為2.00%，患者滿意度為95.00%（P＜0.05），見表2。

表2 實(shí)施前后不良事件發(fā)生率和患者滿意度比較（n, %）

5 討論

研究結(jié)果顯示，循環(huán)內(nèi)科的護(hù)理工作中采用事件樹分析法，針對導(dǎo)致護(hù)理不良事件的各個因素，充分利用了事件樹的特點(diǎn)，加入其他管理制度的內(nèi)容，這種多元化的管理制度是提高護(hù)理質(zhì)量的基礎(chǔ)。患者住院治療期間的護(hù)理不良事件發(fā)生率顯著下降，組間統(tǒng)計(jì)學(xué)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），患者對護(hù)理人員的工作滿意度也顯著提升，有利于形成和諧的護(hù)患關(guān)系。

在實(shí)施事件樹管理制度后，使管理層及時(shí)了解護(hù)理工作中存在的問題，并對以往的管理制度進(jìn)行評價(jià)，可通過失效率，一目了然的發(fā)現(xiàn)以往管理制度中存在的問題，從而針對性地對管理制度的調(diào)整提供了方向。

綜上所述，事件樹分析法可促進(jìn)循環(huán)內(nèi)科護(hù)理質(zhì)量的改進(jìn)，從而減少不良事件的發(fā)生，提高患者的護(hù)理滿意度。