糖皮質激素治療重癥社區獲得性肺炎合并膿毒性休克患者的臨床效果觀察

韓丹　　閆鴻

[摘要] 目的 探討糖皮質激素治療重癥社區獲得性肺炎合并膿毒性休克患者的臨床效果。 方法 選取2017年1月至2020年1月在我院治療的重癥社區獲得性肺炎合并膿毒性休克患者90例，隨機分為研究組和對照組，每組各45例。對照組予對癥治療，研究組在對照組基礎上采用糖皮質激素（甲潑尼龍琥珀酸鈉）治療。比較兩組實驗室指標、臨床指標及并發癥發生情況。 結果 治療后兩組CRP、LAC、PCT均低于治療前，差異有統計學意義（P<0.05）;治療后研究組CRP、LAC、PCT均低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。研究組體溫控制時間、血管活性藥物使用時間、住院時間均短于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）;兩組機械通氣時間、死亡率比較，差異無統計學意義（P>0.05）。兩組并發癥總發生率比較，差異無統計學意義（P>0.05）。 結論 糖皮質激素治療重癥社區獲得性肺炎合并膿毒性休克患者效果良好，可降低CRP、LAC、PCT水平，縮短體溫控制時間、血管活性藥物使用時間及住院時間，具有較高的安全性。

[關鍵詞] 社區獲得性肺炎;膿毒性休克;糖皮質激素;C反應蛋白;血乳酸水平;血清降鈣素原;住院時間;并發癥

[中圖分類號] R563.1? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2021）12-0028-03

Observation on the clinical efficacy of glucocorticoid in the treatment of patients with severe community-acquired pneumonia complicated with septic shock

HAN Dan? ?YAN Hong

Department of Emergency， General Hospital of Northern Theater Command， Shenyang? ?110003， China

[Abstract] Objective To investigate the clinical efficacy of glucocorticoid in the treatment of patients with severe community-acquired pneumonia （SCAP） complicated with septic shock. Methods A total of 90 patients with SCAP complicated with septic shock treated in our hospital from January 2017 to January 2020 were randomly divided into the control group（n=45） and the study group（n=45）. The control group was given symptomatic treatment， while the study group was given glucocorticoid （methylprednisolone sodium succinate） on the basis of the control group. The laboratory indicators， clinical indicators and incidence of complications were compared between the two groups. Results After treatment， the levels of CRP， LAC and PCT in the two groups were statistically significantly lower than those before treatment （P<0.05）. After treatment， the levels of CRP， LAC and PCT in the study group were statistically significantly lower than those in the control group（P<0.05）. The temperature control time， the vasoactive drug use time and the hospitalization time in the study group were statistically significantly shorter than those of the control group（P<0.05）. There were no statistically significant differences in mechanical ventilation time and mortality rate between the two groups（P>0.05）. There were no statistically significant differences in the incidence of complications between the two groups（P>0.05）. Conclusion Glucocorticoid is effective in treating patients with SCAP complicated with septic shock， which can reduce CRP， LAC and PCT levels， shorten the time of temperature control， use of vasoactive drugs and hospitalization time， with relatively higher safety.

[Key words] Community-acquired pneumonia; Septic shock; Glucocorticoid; C reactive protein; Blood lactic acid level; Serum procalcitonin; Hospitalization time; Complication

社區獲得性肺炎（Community-acquired pneumonia，CAP）是臨床常見疾病之一，是指在醫院外由病毒、細菌或支原體感染導致的肺實質的炎癥，其中革蘭陰性桿菌感染導致的社區獲得性肺炎較為多見[1]，患者的主要臨床表現為發熱、咳嗽、呼吸困難、胸悶、疼痛等，該病具有較強的傳染性，且隨著年齡增長，其發病率和病死率呈逐漸升高的趨勢，對人類的健康造成嚴重威脅，此外，社區獲得性肺炎病死率較高，為20%～50%。重癥CAP病情發展速度較快，容易導致膿毒癥、膿毒性休克、呼吸衰竭、多臟器功能衰竭等并發癥，增加治療的難度[2-3]。近年來，隨著我國醫學水平不斷進步，對肺炎的臨床診斷技術也有顯著進展，但是重癥社區肺炎合并膿毒性休克的死亡率仍然處于較高水平，是目前臨床治療的一個重要課題。本研究選取2017年1月至2020年1月在我院治療的重癥社區獲得性肺炎合并膿毒性休克患者90例，對其中45例患者采用糖皮質激素進行治療，比較不同治療方法的臨床效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

選取2017年1月至2020年1月在我院治療的重癥社區獲得性肺炎合并膿毒性休克患者90例，隨機分為研究組和對照組，每組各45例。研究組男25例，女20例;年齡30～78歲，平均（57.1±9.6）歲;體重（65.3±11.8）kg。對照組男24例，女21例;年齡31～79歲，平均（57.5±9.3）歲;體重（66.1±12.7）kg。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。納入標準：符合《中國成人社區獲得性肺炎診斷和治療指南（2016年版）》的診斷標準及國際膿毒癥與感染性休克治療指南（2016）中膿毒癥休克的診斷標準[4];年齡18～80歲;社區發病。排除標準：合并嚴重心、肝、腎等重要臟器嚴重疾病;合并惡性腫瘤;對所使用藥物過敏;臨床資料不完整;不能配合研究[5]。本研究經醫院醫學倫理委員會批準，所有患者簽署知情同意書。

1.2方法

對照組患者予對癥治療，包括吸氧、液體復蘇、血管活性藥物、機械通氣、抗菌藥物、控制血糖、檢測心率及血氧飽和度等措施。研究組在對照組基礎上采用糖皮質激素（甲潑尼龍琥珀酸鈉，重慶華邦制藥有限公司，國藥準字H20143136，規格：40 mg）治療，80 mg/次，1次/d，靜脈注射。兩組均治療7 d。

1.3 觀察指標及評價標準

比較兩組實驗室指標，C反應蛋白（C-reactive protein，CRP）采用羅氏全自動生化分析儀（型號：cobas c702）檢測;血乳酸水平（Lactic acid，LAC）采用HF-240全自動生化分析儀，用氧化酶法檢測;血清降鈣素原（Serum procalcitonin，PCT）采用羅氏全自動電化學發光儀（型號：cobas e601）檢測，上述試劑均使用原廠配套試劑，操作嚴格按說明書步驟執行。比較兩組臨床指標，包括體溫控制時間、機械通氣時間、血管活性藥物使用時間、住院時間、死亡率。比較兩組并發癥發生情況，包括高血糖、感染、消化道出血。

1.4統計學方法

應用SPSS 17.0統計學軟件進行數據分析，計量資料用（x±s）表示，采用t檢驗;計數資料用[n（%）]表示，采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組實驗室指標比較

治療前兩組CRP、LAC、PCT比較，差異無統計學意義（P>0.05）;治療后兩組CRP、LAC、PCT均低于治療前，差異有統計學意義（P<0.05）;治療后研究組CRP、LAC、PCT均低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。

2.2 兩組臨床指標比較

研究組體溫控制時間、血管活性藥物使用時間、住院時間均短于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）;兩組機械通氣時間、死亡率比較，差異無統計學意義（P>0.05）。

2.3 兩組并發癥發生情況比較

兩組并發癥總發生率比較，差異無統計學意義（P>0.05）。

3討論

近年來，隨著我國經濟的快速發展，環境惡化現象也越來越凸顯，加上霧霾天氣的出現，嚴重影響了人們呼吸系統的抵抗力，導致近年來我國CAP的發生率呈逐年升高趨勢，我國CAP每年發病人數約為250萬，而重癥CAP發生率也隨之升高[6]。有研究結果顯示，CAP患者的疾病進展與炎癥反應的啟動、進展有密切關系，如不能及時采取措施對體內的炎癥進行控制，患者甚至會發生多器官功能衰竭，增加其死亡風險。因此，機體炎癥反應是影響CAP預后的重要因素，恰當的抗感染治療和呼吸支持治療是改善CAP預后的重要手段。膿毒性休克是指盡管給予適當的液體復蘇仍然存在膿毒癥誘發的低血壓[7]，膿毒性休克是膿毒癥的一種形式，也是重癥社區獲得性肺炎的一種嚴重并發癥[8]，能顯著增加患者的病死率。尤其老年患者年齡較高、免疫功能低下、基礎疾病多，發生膿毒性休克的概率較高，有58%～87%的重癥CAP患者需要通過機械通氣進行治療，其死亡率更高，為22%～54%，對患者的生命安全造成嚴重威脅[9-11]。

常規對癥治療中，應用抗生素雖然可減輕炎癥，但難以取得理想的臨床效果，且用藥時間長，容易發生耐藥性，進而使藥效降低，直接影響治療效果。糖皮質激素應用于膿毒性休克患者，可增加心血管系統對兒茶酚胺和血管緊張素Ⅱ的敏感性，加快血管收縮，還可抑制免疫系統的過度激活[12-13]。不同種類的糖皮質激素具有不同的生物半衰期，且在受體結合及糖皮質激素-鹽皮質激素作用方面也不盡相同，在疾病的治療效果方面也存在一定差異。甲潑尼龍琥珀酸鈉屬于中效糖皮質激素，具有強力抗炎、免疫抑制及抗過敏作用，在需要強效并且快速激素作用的疾病治療過程中，多應用高濃度甲潑尼龍琥珀酸鈉。該藥物具有顯著的治療優勢，能夠快速達到藥物有效濃度、迅速起效，與糖皮質激素受體有較強的親和力，進入機體后能夠與受體結合進入細胞核，從而發揮抑制炎癥、降低炎癥細胞因子水平、調節免疫系統、降低氣道敏感性、促進肺功能的恢復、快速緩解支氣管痙攣、提高通氣功能等作用[14-16]。本研究結果顯示，治療后兩組CRP、LAC、PCT均低于治療前，差異有統計學意義（P<0.05）;治療后研究組CRP、LAC、PCT均低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），提示應用糖皮質激素治療能改善重癥CAP合并膿毒性休克患者的實驗室指標，降低CRP、LAC、PCT水平，效果優于單獨應用對癥治療。研究組體溫控制時間、血管活性藥物使用時間、住院時間均短于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），提示應用糖皮質激素治療能夠縮短重癥CAP合并膿毒性休克患者的體溫控制時間、血管活性藥物使用時間及住院時間。兩組機械通氣時間、死亡率比較，差異無統計學意義（P>0.05），提示在對癥治療基礎上應用糖皮質激素治療，對機械通氣時間及死亡率并無顯著影響。兩組并發癥總發生率比較，差異無統計學意義（P>0.05），提示應用糖皮質激素治療重癥CAP合并膿毒性休克患者安全性較高，不會增加并發癥的發生。李剛等[17]選擇SCAP合并膿毒性休克成人患者58例，按照隨機數字表法分為常規組和糖皮質激素組，兩組均給予綜合治療，糖皮質激素組在此基礎上靜脈滴注甲潑尼龍琥珀酸鈉。兩組患者治療后PaO2/FiO2均逐漸升高，CRP均逐漸降低，糖皮質激素組治療8 d時，PaO2/FiO2高于常規組;治療4 d、8 d時，CRP、影像學好轉率優于常規組，體溫控制時間、血管活性藥物使用時間和住院時間均短于常規組（均P<0.01），與本研究結果一致。

綜上所述，糖皮質激素治療重癥CAP合并膿毒性休克患者效果良好，可降低CRP、LAC、PCT水平，縮短體溫控制時間、血管活性藥物使用時間及住院時間，在對癥治療基礎上應用糖皮質激素治療重癥CAP合并膿毒性休克患者具有較高的安全性，可在臨床推廣應用。

[參考文獻]

[1] 甘曉菁.左氧氟沙星聯合哌拉西林/他唑巴坦在重癥社區獲得性肺炎中的療效評價[J].藥品評價，2017，14（24）：37-40.

[2] 龐森.哌拉西林鈉他唑巴坦鈉聯合甲磺酸左氧氟沙星氯化鈉治療重癥社區獲得性肺炎的臨床療效[J].臨床合理用藥雜志，2020，13（12）：63-65.

[3] 班健，羅雁，韋圳原.甲強龍治療重癥社區獲得性肺炎的療效及其對患者血清C反應蛋白水平的影響[J].海南醫學，2019，30（1）：35-37.

[4] 王洪亮，章志丹，黃偉.拯救膿毒癥運動：膿毒癥與感染性休克治療國際指南（2016）的解讀與展望[J].中華重癥醫學電子雜志，2017，3（1）：26-32.

[5] 葉冬梅，席加喜，劉曉霞.參附注射液輔助治療重癥社區獲得性肺炎的回顧性臨床研究[J].中國藥師，2018， 21（4）：662-665.

[6] 莫俊德，林萍，張日霖.重癥社區獲得性肺炎在C-反應蛋白指導下應用糖皮質激素的療效觀察[J].黑龍江醫學，2017，41（7）：659-660.

[7] 江培猛.小劑量糖皮質激素在膿毒性休克中的應用[J].現代診斷與治療，2019，30（7）：1011-1012.

[8] 肖文.激素在重癥社區獲得性肺部感染并發膿毒性休克患者治療中的應用效果研究[J].淮海醫藥，2020，38（1）：28-30.

[9] 孫靜靜，王長強，冉宇.老年重癥肺炎合并膿毒性休克病人預后影響因素分析[J].實用老年醫學，2020，34（5）：439-442.

[10] 姜潤東，段云鵬，李國偉，等.參芪扶正注射液聯和血必凈對膿毒性休克患者早期復蘇及氧代謝的影響[J].中國急救醫學，2020，40（2）：149-153.

[11] 富麗.老年重癥社區獲得性肺炎入住ICU患者血清B型鈉尿肽、降鈣素原、C反應蛋白變化特點及臨床意義[J].中國現代醫生，2020，58（16）：1-3.

[12] 呂清泉，孫昊，呂應鳴，等.小劑量糖皮質激素在治療膿毒性休克中的應用進展[J].中華臨床感染病雜志，2016， 9（3）：284-286.

[13] 陳偉明，陸國平.糖皮質激素在嚴重膿毒癥及膿毒性休克中的研究及應用[J].國際兒科學雜志，2016，33（1）：17-19.

[14] 羅齊平，王瓊波.顱息穴靜脈注射甲潑尼龍治療突發性聾的臨床效果[J].中國當代醫藥，2019，26（14）：176-178.

[15] 李惠麗，王凱萍，林俊榮.沖擊劑量甲潑尼龍琥珀酸鈉聯合常規治療對小兒重癥支原體肺炎治療效果及安全性觀察[J].包頭醫學院學報，2020，36（1）：10-12.

[16] 農冰蘭.注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉治療小兒喘息性支氣管炎的臨床療效[J].臨床合理用藥，2018，11（12C）：59-60.

[17] 李剛，顧承東，張素巧，等.糖皮質激素對重癥社區獲得性肺炎合并膿毒性休克患者的治療價值[J].中華危重病急救醫學，2016，28（9）：780-784.

（收稿日期：2020-07-29）