米氮平聯合重復經顱磁刺激治療老年焦慮癥伴睡眠障礙的臨床效果分析

朱永　　劉穎

[摘要] 目的 探討米氮平聯合重復經顱磁刺激治療老年焦慮癥伴睡眠障礙的臨床效果。 方法 選擇2018年1月至2019年12月在我院診斷治療的老年焦慮癥伴睡眠障礙患者100例為研究對象，隨機分為觀察組與對照組各50例。兩組均給予米氮平治療，觀察組在此基礎上予重復經顱磁刺激治療。比較兩組治療前后HAMA評分、PSQI評分以及臨床療效。 結果 （1）治療后，觀察組HAMA評分（13.0±2.5）分，對照組（18.1±1.8）分，兩組均顯著下降，與治療前比較，差異有統計學意義（P<0.05）;HAMA評分治療后觀察組較對照組低，差異有統計學意義（P<0.05）。（2）治療后，觀察組PSQI評分（6.2±1.1）分，對照組（10.7±1.4）分，兩組均顯著下降，低于治療前，差異有統計學意義（P<0.05）;觀察組治療后PSQI評分低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。（3）臨床痊愈率觀察組32.0%，對照組為10.0%，觀察組高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。觀察組總有效率100.0%，顯著高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。 結論 米氮平聯合重復經顱磁刺激治療老年焦慮癥伴睡眠障礙可顯著改善患者焦慮癥狀及睡眠障礙情況。

[關鍵詞] 米氮平;重復經顱磁刺激;睡眠障礙;焦慮癥;心理狀態;睡眠指標

[中圖分類號] R749.72? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2021）12-0024-04

Analysis on the clinical efficacy of mirtazapine combined with repetitive transcranial magnetic stimulation in the treatment of senile anxiety disorder complicated with sleep disorder

ZHU Yong1? ?LIU Ying2

1.Ward VI， Jiamusi Mental Welfare Institution in Heilongjiang Province， Jiamusi? ?154002， China; 2.Department of Inpatient Pharmacy， Jiamusi Mental Welfare Institution in Heilongjiang Province， Jiamusi? ?154002， China

[Abstract] Objective To investigate the clinical efficacy of mirtazapine combined with repetitive transcranial magnetic stimulation（rTMS） in the treatment of senile anxiety complicated with sleep disorder. Methods A total of 100 senile patients with anxiety and sleep disorder diagnosed and treated in our hospital from January 2018 to December 2019 were selected as the objects， and they were randomly divided into the observation group（n=50） and the control group （n=50）. Both groups were treated with mirtazapine， while the observation group was treated with rTMS based on the control group. HAMA score， PSQI score and clinical efficacy were compared between the two groups before and after treatment. Results （1）After treatment， the HAMA score of the observation group was （13.0±2.5） points， and the control group was （18.1±1.8） points. HAMA scores of both groups were decreased significantly， and the difference was statistically significant compared with that before treatment（P<0.05）. After treatment， HAMA score of the observation group was lower than that of the control group， and the difference was statistically significant（P<0.05）. （2）After treatment， the PSQI score of the observation group was（6.2±1.1） points and the control group was（10.7±1.4） points， PSQI scores of both groups were significantly lower than those before treatment， and the differences were statistically significant（P<0.05）. After treatment， the PSQI score of the observation group was lower than that of the control group， and the difference was statistically significant（P<0.05）. （3） The clinical recovery rate of the observation group was 32.0%， which was higher than 10.0% of the control group， and the difference was statistically significant（P<0.05）. The total effective rate of the observation group was 100.0%， which was significantly higher than that of the control group， and the difference was statistically significant（P<0.05）. Conclusion Mirtazapine combined with rTMS can significantly relieve anxiety and sleep disorders in senile patients.

[Key words] Mirtazapine; Repetitive transcranial magnetic stimulation; Sleep disorder; Anxiety; Psychological state; Sleep indicator

老年焦慮癥是精神科常見病，因老年人表現可能不典型，識別率較低，容易導致精神致殘，具有較高的自殺率，患者可能表現為心煩意亂、坐臥不安、緊張恐懼等，患者很容易合并睡眠障礙，與焦慮癥互為因果，導致病情加重[1]。米氮平的作用于中樞突觸前α2受體，其可使腎上腺素能神經傳導增強，與5-羥色胺受體相作用來調節5-羥色胺的功能，具有鎮靜作用，臨床上可用于睡眠障礙的治療[2]。經顱磁刺激（Transcranial Magnetic Stimulation， TMS）是通過線圈產生高磁通量磁場無衰減地穿過顱骨，對神經結構產生刺激作用，達到改善睡眠、焦慮障礙、抑郁等情況。本文聯合米氮平與重復經顱磁刺激（repetitive transcranial magnetic stimulation，rTMS）治療老年焦慮癥伴睡眠障礙，分析其臨床療效，現報道如下。

1 對象與方法

1.1研究對象

2018年1月至2019年12月，選擇100例老年焦慮癥伴睡眠障礙的患者為研究對象。納入標準[3]：年齡≥65歲，符合焦慮癥診斷標準[4]，伴睡眠障礙[5]，對本次研究知情同意。排除標準[3]：合并心、肝、腎、肺等重要臟器功能障礙，對所接受的治療方法具有禁忌證;認知功能障礙;語言障礙;聽力障礙;既往有腦卒中病史。100例患者采用隨機分組的方法分為兩組，觀察組50例，對照組50例。觀察組與對照組性別比、病程、年齡、病情等比較差異不顯著（P>0.05），具有可比性。

1.2治療方法

兩組均給予米氮平治療（哈爾濱三聯藥業股份有限公司，規格15 mg，國藥準字20060702），起始口服每次15 mg，每天1次，后根據情況逐漸加量至15～45 mg/d。觀察組在此基礎上給予rTMS治好，治療前讓患者放松，采集運動閾值，刺激部位為左側前額葉背外側區，初始刺激強度為80%運動閾值，隨后逐漸增加至100%;頻率10 Hz，20個序列，連續5 s刺激，每個序列間隔40 s。每次20 min，每周5次。兩組療程均4周后評價效果。

1.3評價方法

（1）分別于治療前及治療后采用漢密爾頓焦慮量表（Hamilton Anxiety Scale，HAMA）[6]對患者焦慮情況進行評價。（2）分別于治療前及治療后采用匹茨堡睡眠質量指數量表（Pittsburgh Sleep Quality Index，PSQI）[7]對患者睡眠質量進行評價，0～21分，分數越高睡眠治療越差。（3）臨床療效評價[8]：臨床痊愈：癥狀消失，HAMA下降>60%，睡眠效率≥75%;顯效：癥狀消失，HAMA下降>50%且≤60%，睡眠效率≥65%;有效為癥狀減輕，HAMA下降≥25%且≤50%，睡眠效率≥55%;無效為達不到上述標準或者加重。

1.4 統計學處理

應用SPSS20.0版本軟件分析，計數資料表示為百分比或例數，行卡方檢驗，等級資料比較采用秩和檢驗。計量資料經方差分析符合正態分布，采用均數±標準差（x±s）表示，組內行配對t檢驗，組間行成組t檢驗。α=0.05，雙側檢驗。P<0.05代表差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組HAMA評分治療前后比較

治療后，觀察組HAMA評分（13.0±2.5分），對照組HAMA評分為（18.1±1.8分），兩組均顯著下降，與治療前比較，差異有統計學意義（P<0.05）;HAMA評分治療后觀察組較對照組低，差異有統計學意義（P<0.05）。

2.2兩組治療前后PSQI評分比較

治療后，觀察組PSQI評分（6.2±1.1）分，對照組PSQI評分（10.7±1.4）分，兩組均顯著下降，低于治療前，差異有統計學意義（P<0.05）;治療后觀察組PSQI評分低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。

2.3兩組臨床療效比較

見表4。臨床痊愈率觀察組32.0%，對照組10.0%，觀察組高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。觀察組總有效率100.0%，顯著高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。

3 討論

老年焦慮癥是老年心理疾病的重要成因及表現之一，病因較多，目前認為與遺傳因素、生物學、環境刺激等相關。焦慮與交感、副交感神經活動普遍亢進有關，患者常出現腎上腺素以及去甲腎上腺素釋放過度。患者的臨床癥狀及體征取決于交感、副交感神經功能平衡。老年焦慮癥患者常表現為心煩意亂、注意力不集中、焦慮緊張、脾氣暴躁等。焦慮的臨床表現與有相似表現的其他精神類疾病容易混淆，而老年焦慮癥有自己獨特的表現，臨床上這種心理疾病容易被忽視，將原因歸結于器質性疾病中去，嚴重程度的焦慮心理就是焦慮癥。焦慮癥以焦慮為中心表現，伴植物神經功能紊亂。睡眠障礙包括睡眠失調和異態睡眠。焦慮是導致睡眠障礙的重要原因之一[9，10]。老年人本身睡眠質量下降，患有老年焦慮癥的患者更容易合并睡眠障礙，而睡眠障礙也會加重患者臨床焦慮癥表現，導致惡性循環。

可作用于突觸前α2受體，使腎上腺素能神經傳導增強，還可與5-羥色胺受體作用，發揮調節5-HT的作用。米氮平左旋體阻斷α2受體和5-HT2受體，右旋體阻斷5-HT3受體。米氮平有鎮靜作用，耐受性較好，優點是治療劑量對心血管系統無明顯的影響，具有較高的安全性。米氮平可用于睡眠障礙的治療，對時間質量的改善具有明確的效果。5-HT2的阻斷有利于睡眠質量的改善，在主觀感受和腦電圖上均等得到反映，這可能是米氮平能夠改善睡眠障礙的主要機制。米氮平通過阻斷5-HT2，提升睡眠第3、4期，REM潛伏期和睡眠效率，從而顯著改善總體睡眠結構。占艷[11]研究顯示，米氮平聯合西酞普蘭治療抑郁癥睡眠障礙可顯著改善患者的睡眠質量。本次研究中，對照組采用米氮平治療，患者睡眠治療以及焦慮癥狀均得到顯著改善。米氮平的另外一個優點是起效快，可減少患者痛苦以及自殺自殘的危險性，減少治療費用，提高患者治療的自信心。另外，米氮平對患者睡眠質量的改善，也會顯著增加患者的治療依從性，提高患者工作效率，進而提高患者的治療滿意度以及康復的信心[12，13]。在本次研究中，對照組僅給予米氮平治療，治療后患者的焦慮癥狀、睡眠癥狀均得到了顯著的改善。

TMS的理論基礎是磁信號能夠無衰減通過顱骨，刺激腦神經，從而達到治療的作用，其優點是無痛、無創，患者容易接受，脈沖磁場在皮層中間神經元產生去極化。rTMS與TMS相同點是脈沖磁場作用于腦組織，利用磁場脈沖誘發出一定強度的感應電流，使神經細胞去極化，產生誘發電位，是皮層之間興奮抑制聯系失去平衡，從而達到治療的目的[14]。rTMS與TMS不同點是rTMS在神經元不應期也能夠產生刺激，不同頻率刺激可能對皮層代謝及腦血流有不同的影響。磁刺激的優點是可無衰減地穿透皮層及顱骨等結構，受試者無明顯的疼痛與不適，磁刺激無需與身體直接接觸，不受刺激部位局部皮膚狀態和電阻的影響，操作方便，刺激偽差小，基線平穩。rTMS不同的刺激頻率對腦血流、皮層代謝產生的作用不同，例如高頻刺激可增加局部代謝，低頻刺激可抑制局部代謝[15，16]。另外，rTMS對神經遞質的產生、傳遞，不同區域多種受體以及調節神經元基因表達均有明顯的影響，這可能是其調節腦組織功能的主要機制之一。rTMS在臨床神經疾病、精神病、康復領域的應用越來越廣泛。rTMS具有無創、非創傷的物理特性。目前rTMS在臨床上應用廣泛，可用以治療腦卒中、癲癇、帕金森、抑郁等。曲軍民等[17]報道rTMS用于廣泛性焦慮障礙，可顯著改善患者的焦慮癥狀，睡眠質量。孫太鵬等[18]研究顯示，rTMS與度洛西汀用于廣泛性焦慮障礙的治療，可顯著改善患者HAMA評分以及認知功能。邊云等[19]對rTMS改善失眠患者主觀睡眠質量進行Meta分析，結果顯示，高頻或低頻rTMS聯合常規治療對失眠患者主觀睡眠質量的改善效果更佳，對原發性和繼發性失眠均有效。在本次研究中，觀察組在米氮平治療基礎上給予rTMS治療，治療后患者焦慮癥狀及睡眠障礙情況均得到顯著改善，效果優于單純米氮平治療的對照組，這與既往的研究結果一致[20]。

綜上所述，米氮平聯合重復經顱磁刺激治療老年焦慮癥伴睡眠障礙可顯著改善患者的焦慮癥狀及睡眠障礙情況。

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（收稿日期：2020-12-03）