角膜塑形鏡和低濃度阿托品在兒童近視控制中的作用

高守銘　　馬姝婷　　李麗霞　　毛延焰

[摘要] 目的 探討角膜塑形鏡和低濃度阿托品在兒童近視控制中的作用。 方法 選取2018年1月至2019年5月我院就診的140例近視兒童為研究對象，采用隨機數字表法將其分為試驗組和對照組，每組各70例。對照組給予角膜塑形鏡配戴干預，試驗組給予角膜塑形鏡配戴和低濃度阿托品干預，比較兩組治療前后屈光度及眼軸長度的變化情況，比較兩組LLT、OSI、BUT指標情況及不良反應總發生率，比較兩組角膜內皮計數、IOP。 結果 治療后試驗組眼軸長度變化差值為（0.12±0.02）mm、屈光度變化差值為（0.04±0.01）D，明顯低于對照組的（0.67±0.12）mm、（1.06±0.13）D，差異有統計學意義（P<0.05）;治療后試驗組的LLT為（62.11±4.72）mm、BUT為（6.15±2.05）s，明顯長于對照組的（56.84±5.35）mm、（5.31±1.25）s，OSI為（1.27±0.33）低于對照組的（1.94±0.31），差異有統計學意義（P<0.05）;治療后試驗組與對照組不良反應總發生率比較（18.6% vs. 20.0%），差異無統計學意義（P>0.05）;治療后試驗組與對照組角膜內皮計數、IOP比較，差異無統計學意義（P>0.05）。 結論 角膜塑形鏡聯合低濃度阿托品治療效果較為理想，值得臨床應用。

[關鍵詞] 角膜塑形鏡;低濃度阿托品;兒童;近視

[中圖分類號] R778.11? ? ? ? ? [文獻標識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2021）12-0087-04

The role of orthokeratology and low-concentration atropine in the control of myopia in children

GAO Shouming? ?MA Shuting? ?LI Lixia? ?MAO Yanyan

Department of Ophthalmology， Fuzhou Children′s Hospital of Fujian Medical University， Fuzhou Children′s Hospital of Fujian Province， Fuzhou 350001， China

[Abstract] Objective To explore the effect of orthokeratology and low-concentration atropine in the control of myopia in children. Methods A total of 140 myopic children who were treated in our hospital from January 2018 to May 2019 were selected as the research objects. They were divided into the experimental group and the control group by a random number table，with 70 cases in each group. The control group was given the intervention of orthokeratology lens wearing，and the experimental group was given the intervention of orthokeratology lens wearing and low-concentration atropine. The changes in refractive power and axial length of the two groups before and after treatment were compared. The LLT， OSI， BUT， the total incidence of adverse reactions， and the corneal endothelium count and IOP bwtween the two groups were compared. Results After treatment，the difference in axial length change （0.12±0.02） mm and the difference in refractive power （0.04±0.01） D in the experimental group were lower than those of （[0.67±0.12] mm， [1.06±0.13] D） in the control group，with significant difference（P<0.05）. After treatment， the LLT was（62.11±4.72） mm and BUT was（6.15±2.05） s in the experimental group，which were longer than those of （[56.84±5.35] mm， [5.31±1.25]s） in the control group. OSI was （1.27±0.33） in the experimental group was lower than that of （1.94±0.31） in the control group， with significant difference （P<0.05）. After treatment， there was no significant difference in the adverse reaction rate between the experimental group （18.6%） and the control group （20.0%）（P>0.05）. After treatment， there was no significant difference in the corneal endothelium count and IOP between the experimental group and the control group（P>0.05）. Conclusion Orthokeratology combined with low-concentration atropine has a better therapeutic effect and is worthy of clinical application.

[Key words] Orthokeratology; Low-concentration atropine; Children; Myopia

近視的發生是由于眼軸過長，當處于調節放松狀態時，平行光線進入眼球的屈光系統后在視網膜前聚焦，導致所看到的物像模糊不清[1]。目前我國青少年的近視發生率首居世界第一，臨床中尚無治療兒童近視的確切方法，因此如何有效控制近視的發展成為臨床關注的熱點。常規的框架眼鏡是常用矯正近視的方法，但其不具有控制近視發展的作用[2]。角膜塑形鏡是一種特殊設計的硬性透氣性隱形眼鏡，目前認為能有效控制眼軸的增長，進而起到控制近視發展的作用。低濃度阿托品對近視具有一定的控制作用，但臨床中有關角膜塑形鏡和低濃度阿托品在兒童近視控制作用中的相關文獻較少，本研究為探討其兩者對兒童近視的控制作用，現選取2018年1月至2019年5月我院就診的140例近視兒童為研究對象，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月至2019年5月我院就診的140例近視兒童為研究對象，采用隨機數字表法將其分為試驗組和對照組，每組各70例。診斷標準：符合兒童近視的診斷標準，遠視視力下降（<1.0），近視視力正常（>1.0），矯正視力達到1.0以上，經散瞳驗光后診斷為近視性屈光不正[3]。納入標準[3]：①年齡<18歲者;②無角膜塑形鏡配戴及用藥禁忌證者;③患者及家屬知情本研究者。排除標準[4]：①試驗前接受干擾結果的治療者;②依從性差、拒絕配合治療者;③患有干眼癥、角膜炎及眼部手術者。對照組男39例，女31例，年齡7～16歲，平均（10.5±2.0）歲，屈光度-1.91～3.07 D，平均（-2.41±0.45）D，眼軸長度23.08～27.16 mm，平均（23.57±2.67）mm;試驗組男37例，女33例，年齡7.5～16.5歲，平均（11.0±2.0）歲，屈光度-1.93～3.05 D，平均（-2.43±0.47）D，眼軸長度23.10～27.18 mm，平均（23.62±2.54）mm。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。本研究經本院醫學倫理委員會批準。

1.2 方法

兩組在入院后均給予視力檢測、驗光、角膜染色、角膜曲率、眼壓測量、散瞳驗光等檢查，并將結果進行記錄。對照組給予角膜塑形鏡（美國Paragon CRT，20163223260）配戴干預，測量角膜屈光度、角膜偏心率及角膜中心曲率的半徑，根據結果選取合適的試戴鏡片進行試戴操作，在裂隙燈顯微鏡下進行試戴評估，鏡片中心的定位合適、瞬目后移動<2 mm、熒光素鈉染色分界清晰為最佳適配狀態。若適配不良則更換試戴鏡片重新適配，注意每只眼更換配戴的次數不超過3次。根據最佳適配狀態的參數及試戴后的角膜地形圖訂制適合患者的角膜塑形鏡，并指導患者正確配戴的方法及鏡片保養的事項，于每天夜間配戴8～10 h。

試驗組給予角膜塑形鏡配戴和低濃度阿托品干預，角膜塑形鏡配戴干預法與對照組完全相同，并在睡前（角膜塑形鏡配戴前半小時）給予0.1 mg/mL（濃度0.01%）的阿托品滴眼液（配制來自福建醫科大學附屬福州兒童醫院眼科，5 mL：0.5 mg=0.01%）進行滴眼，一眼1滴/次。兩組均治療1年。

1.3 觀察指標及評價標準

①比較兩組治療前和治療1年后屈光度及眼軸長度的變化情況? 屈光度應用拓普康電腦驗光儀測定;眼軸長度應用晶星900光學生物測量儀測定，變化程度越小提示控制效果越高[4]。②比較兩組治療前和治療一年后的淚膜脂質層厚度（Lipid layer thickness，LLT）、客觀散射指數（Objective scattering index，OSI）、 淚膜破裂時間（Break-up time，BUT），LLT應用眼表干涉儀測定;淚膜動態檢測應用雙通道視覺質量分析系統OQAS-Ⅱ，進而獲取OSI;同時監測BUT[5]。③比較兩組在治療期間發生的不良反應，包括結膜炎、角膜點染、畏光等，計算發生率。同時記錄兩組治療后的角膜內皮計數及眼壓（IOP）。

1.4 統計學方法

采用SPSS 18.0統計學軟件進行數據分析，計數資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組治療前后眼軸長度及屈光度比較

治療后試驗組眼軸長度變化差值、屈光度變化差值明顯低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。

2.2 兩組治療前后LLT、OSI、BUT比較

治療后試驗組的LLT、BUT長于對照組，OSI低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。

2.3兩組不良反應發生情況比較

治療后對照組發生結膜炎8例（11.4%），角膜點染2例（2.8%），畏光4例（5.7%），總發生率為14例（20.0%）;治療后試驗組發生結膜炎5例（7.1%），角膜點染0例（0.0%），畏光8例（11.4%），總發生率為13例（18.6%）;治療后兩組不良反應總發生率比較，差異無統計學意義（P>0.05）。

2.4兩組角膜內皮計數及IOP比較

治療后對照組角膜內皮計數為（-35.95±7.32）mm2，IOP為（-0.52±0.17）mmHg;試驗組角膜內皮計數為（-36.07±8.25）mm2，IOP為（-0.55±0.21）mmHg;治療后兩組角膜內皮計數、IOP比較，差異無統計學意義（P>0.05）。

3討論

隨著社會的不斷進步，影響視力的因素也越來越多。電子科技的發展帶給人們方便的同時也帶來了一定的負面影響。大多數兒童長時間不規范使用電子產品而導致視力下降，同時長時間熬夜、不注意眼部衛生及遺傳因素也可能引發近視的產生[6]。據有關數據顯示，目前青少年近視在我國的發病率已高達80%。近視的度數會隨著用眼強度與年齡而持續增長，未來會嚴重影響兒童的正常生活[7]。近視是一種不可治愈的疾病，但其可預防及控制，因此在兒童時期通過有效的手段來控制近視的進展是極為重要的。

隨著醫學技術的不斷發展，現代角膜塑形術為青少年的近視控制提供了有效的手段。角膜塑形鏡是一種特殊設計的角膜接觸鏡，主要是在夜間進行配戴[8]。角膜塑形鏡其內表面設計為逆幾何形態，材料具有高度的透氧性[9]。該鏡片的作用機制主要是角膜與鏡片之間的淚液分布不均而產生的負壓機制及眼瞼對鏡片的壓迫作用，使患者的角膜上皮進行程序化的移行以達到角膜塑形的效果，從而提高白天的裸眼視力。現有臨床研究認為，角膜塑形鏡塑形后患者的角膜中央區比較平坦，中周部區角膜變陡峭，這樣的角膜形態，能夠有效降低周邊視網膜的遠視性離焦，進而控制眼軸進一步增長[10]。

阿托品是M膽堿受體阻滯劑的一種，其具有調節散瞳、解除痙攣的作用，已證實長期應用能夠控制近視的進展。目前醫學上尚未明確阿托品的作用機制。有研究指出，阿托品是通過非調節機制來減慢近視的發展速度，一方面該藥物可能作用于視網膜、鞏膜上的毒蕈堿受體，從而抑制眼軸的增長[11]。另一方面也可能是通過抑制多巴胺等神經遞質的釋放，阻礙視網膜的信號傳導，從而控制眼軸的增長[12]。同時臨床在動物實驗中發現，給予近視動物模型應用阿托品治療期間，近視動物模型的鞏膜形態發生明顯改變，阿托品可有效控制眼軸的增長，因此阿托品可對鞏膜纖維層產生作用而控制近視[13]。有研究指出，阿托品的用藥濃度對不良反應的發生有著很大的聯系，因此本研究給予兒童應用的是低濃度阿托品。本研究結果顯示，治療后試驗組眼軸長度變化差值、屈光度變化差值低于對照組（P<0.05），提示在近視眼的控制中，角膜塑形鏡和低濃度阿托品能夠更好地控制眼軸長度增長及屈光度的變化。

BUT可評估淚膜的功能，其時間降低提示眼表淚膜穩定性下降;LLT多存在淚液外層，其對維持淚液的穩定性發揮著重要作用，而OSI能夠間接反映出淚膜的質量[14]。本研究結果顯示，治療后試驗組的LLT、BUT長于對照組，OSI低于對照組（P<0.05），提示在近視眼的控制中，角膜塑形鏡和低濃度阿托品對淚膜功能的影響仍然存在。分析其原因可能是由于角膜塑形鏡的配戴會引起LLT變薄，加速液體層的蒸發，進而對淚膜的穩定性造成影響;但在加入低濃度阿托品干預后，其對膽堿能節后纖維支配的效應器產生阻斷，反而能夠促使其保持角膜上皮細胞的完整，從而降低所造成的影響。

對照組配戴角膜塑形鏡后多發的不良反應為結膜炎，而角膜塑形鏡和低濃度阿托品多發的不良反應為畏光，分析其原因是由于低濃度阿托品可作用于瞳孔的括約肌M受體，對膽堿能神經作用于睫狀肌的過程產生阻斷，進而可能會引起括約肌麻痹癥狀，引起畏光的發生[15]。但治療后試驗組與對照組不良反應總發生率比較，差異無統計學意義（P>0.05）。分析可能是由于低濃度阿托品降低了對眼部的刺激。本研究結果還顯示，治療后試驗組與對照組角膜內皮計數、IOP比較，差異無統計學意義（P>0.05），提示兩組均有角膜內皮計數丟失的現象，分析其原因是角膜內皮會隨年齡增長而丟失，并非因治療引起的。而低濃度阿托品雖會引起擴瞳而升高眼壓，但兩組比較無明顯差異，提示配戴角膜塑形鏡及應用低濃度阿托品并不會引起眼壓的升高。但本研究還存在許多不足之處，觀察的指標、樣本等數據較少，因此后期的研究中應加大觀察樣本、指標等，從而能夠獲取更準確的研究結果。

綜上所述，在兒童近視的控制中，角膜塑形鏡和低濃度阿托品的聯合使用后效果理想，能夠更好地控制眼軸長度增長、屈光度的加深，降低對淚膜功能的影響，且不會增加不良反應的發生，值得臨床進一步研究推廣。

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（收稿日期：2020-10-30）