小容量支氣管肺泡灌洗聯合無創呼吸機治療塵肺合并癥的療效觀察

趙 彬 林曉杰 歐文斌 李雪燕

廣東省韶關市職業病防治院 廣東省韶關市第二人民醫院，廣東韶關 512000

塵肺是我國法定職業病中發病率較高的一種職業病，主要因長期吸入生產性粉塵并潴留于肺內導致肺組織彌漫性纖維化而引起發病，該病并發癥較多，嚴重時甚至威脅患者生命安全，需及時進行治療[1]。因此，研究一種安全高效、便于臨床開展且治療費用低的塵肺病治療方案是臨床關注的熱點。有研究報道指出小容量支氣管肺泡灌洗術對塵肺有較好的治療效果，在延緩或阻止塵肺患者的病程進展、改善肺功能、提高危急重患者生存率方面效果明確[2-3]。我院在此方面積累了較多經驗，在臨床上將小容量支氣管肺泡灌洗術與無創呼吸機聯合使用，在治療塵肺合并癥中獲得了良好的效果，將其臨床優勢進行分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇韶關市職業病防治院2018年6月至2020年6月進行治療的600例男性塵肺患者納入本次研究，年齡40～67歲，平均（50.9±7.6）歲；病程1～5年，平均（2.7±0.9）年；其中煤工塵肺510例（85.00%），矽肺90例（15.00%）；病情分級：0+期250例（41.67%），Ⅰ期106例（17.67%），Ⅰ+期90例（15.00%），Ⅱ期70例（11.67%），Ⅱ+期60例（10.00%），Ⅲ期24例（4.00%）；合并癥：慢性支氣管炎410例（68.33%），肺氣腫120例（20.00%），支氣管哮喘11例（1.83%），呼吸衰竭11例（1.83%），高血壓30例（5.00%），糖尿病18例（3.00%）。按照隨機數字表對照法分為兩組，每組各300例。觀察組年齡40～67歲，平均（50.1±6.8）歲；病程1～5年，平均（2.5±0.7）年；其中煤工塵肺255例（85.00%），矽肺45例（15.00%）；病情分級：0+期125例（41.67%），Ⅰ期53例（17.67%），Ⅰ+期45例（15.00%），Ⅱ期35例（11.67），Ⅱ+期30例（10.00%），Ⅲ期12例（4.00%）；合并癥：慢性支氣管炎205例（68.33%），肺氣腫60例（20.00%），支氣管哮喘6例（2.00%），呼吸衰竭5例（1.67%），高血壓15（5.00%），糖尿病9例（3.00%）。對照組 年 齡40～67歲，平 均（50.9±7.9）歲；病 程1～5年，平均（2.7±0.8）年；其中煤工塵肺255例（85.00%），矽肺45例（15.00%）；病情分級：0+期125例（41.67%），Ⅰ期53例（17.67%），Ⅰ+期45例（15.00%），Ⅱ期35例（11.67），Ⅱ+期30例（10.00%），Ⅲ期12例（4.00%）；合并癥：慢性支氣管炎205例（68.33%），肺氣腫60例（20.00%），支氣管哮喘5例（1.67%），呼吸衰竭6例（2.00%），高血壓15（5.00%），糖尿病9例（3.00%）。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經醫院醫學倫理委員會審核批準。

1.2 納入與排除標準

納入標準：符合《塵肺病治療中國專家共識（2018年版）》[4]中塵肺病相關診斷標準，經影像學檢查結合臨床表現確診；工齡＞3年，年齡＞20歲；符合小容量支氣管肺泡灌洗與無創呼吸機治療指征；簽署知情同意書。排除標準：合并嚴重心血管疾病、嚴重呼吸困難、嚴重呼吸道感染或出血性疾病者；合并惡性腫瘤或重要臟器功能障礙者；有精神疾病或交流障礙者。

1.3 方法

對照組采用單純小容量支氣管肺泡灌洗治療，觀察組采用小容量支氣管肺泡灌洗聯合無創呼吸機治療。

1.3.1 小容量支氣管肺泡灌洗 灌洗前指導患者掌握咳嗽和深呼吸技巧，以便在灌洗結束后排出參與的液體，防范肺不張等并發癥。同時給予止咳、化痰等對癥處理。麻醉方式選擇咽喉部表面麻醉，將BF-40型纖維支氣管鏡（奧林巴斯有限責任公司）經一側鼻腔插入至5個肺葉中1個的氣管和支氣管中，另一側鼻腔予以持續中流量吸氧。經纖維支氣管鏡注水孔注入30 ℃生理鹽水對肺葉進行反復灌洗，每次灌洗后將殘留灌洗液負壓吸引排出體外。每次灌入液容量為300 ml，灌洗次數為5～7次。灌洗末給予地塞米松、氨茶堿等靜脈注射以改善肺順應性。

1.3.2 無創呼吸機治療 灌洗結束后使用舒普思達S9600型無創呼吸機治療2～4 h，參數設定：吸氣相氣道正壓（inspiratory positive airway pressure，IPAP）：初始4～8 cmH2O（不超過25 cmH2O），呼氣相氣道正壓（expiratory positive airway pressure，EPAP）：初始4～8 cmH2O（不超過25 cmH2O），模式：持續氣道正壓（continuous positive airway pressure，CPAP），呼吸頻率12～20次/min，吸氣時間0.5～3.0 s。

1.3.3 術后觀察 本次治療結束后對灌洗前后肺葉肺氣道壓進行觀察，灌洗前后氣道壓差值為3～5 cmH2O則表明順應性恢復。在肺部聽診濕啰音基本消失且生命體征穩定后2～3 d再次進行另一個肺葉灌洗聯合無創呼吸機治療，步驟相同。

1.4 觀察指標

觀察兩組患者治療10 d后臨床療效，并比較患者灌洗前后臨床癥狀（胸悶、胸痛、氣促）改善情況、肺功能指標[第1秒用力呼氣容積（forced expiratory volume in one second，FEV1）、用力肺活量（forced vital capacity，FVC）、最大通氣量（maximal ventilatory volume，MVV）]檢測結果變化情況以及生存質量變化情況。

臨床療效評價標準[5]：顯效為治療10 d后胸悶、胸痛、氣促等癥狀完全消失，肺功能指標明顯改善；有效為治療10 d后臨床癥狀基本消失，肺功能指標明顯改善；進步為治療10 d后臨床癥狀有所緩解，肺功能指標有所改善；無效為治療10 d后臨床癥狀無明顯緩解，肺功能指標無明顯改善。總有效率=（顯效+有效+進步）例數/總例數×100%。

生存質量采用36條簡明健康狀況調查表（SF-36）[6]進行評分，共包括生理功能、生理職能、軀體疼痛、情感職能、心理健康、社會功能、活力、總體健康8個維度共36個相關條目，每個維度0～100分，評分越高表示生存質量越好。

1.5 統計學分析

采用SPSS 19.0統計學軟件進行數據分析，計量資料用（）表示，組間比較采用t檢驗；計數資料用[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者治療10 d后臨床療效比較

觀察組總有效率為94.33%，高于對照組的87.33%，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者治療10 d后臨床療效比較[n（%）]

2.2 兩組患者灌洗后臨床癥狀改善情況比較

觀察組患者灌洗后胸悶、胸痛、氣促癥狀例數少于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者灌洗后臨床癥狀改善情況比較[n（%）]

2.3 兩組患者灌洗后各項肺功能指標檢測結果比較

觀察組患者灌洗后FEV1、FVC、MVV檢測結果均高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者灌洗后各項肺功能指標檢測結果比較（x ± s，L/min）

2.4 兩組患者灌洗后生存質量評分比較

觀察組患者灌洗后生理功能評分、生理職能評分、軀體疼痛評分、情感職能評分、心理健康評分、社會功能評分、活力評分、總體健康評分均高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表4。

3 討論

目前臨床上對于塵肺的發病機制尚未完全明確，多認為長期吸入含游離二氧化硅的粉塵導致肺泡腔內吞噬肺巨噬細胞不斷地吞噬裂解，引起多種炎癥介質和纖維化因子釋放，造成肺部膠原纖維增生，逐漸引發不可逆肺部病變[7-8]。胸悶、胸痛、氣促為塵肺的常見臨床癥狀，隨著患者肺纖維化的加重可引發呼吸衰竭，威脅其生命安全。

表4 兩組患者灌洗后生存質量評分比較（±s，分）

表4 兩組患者灌洗后生存質量評分比較（±s，分）

組別 n 生理功能 生理職能 軀體疼痛 情感職能 心理健康 社會功能 活力 總體健康觀察組 300 85.42±7.44 86.15±8.05 88.44±8.16 90.43±5.65 89.45±6.83 92.17±5.22 90.04±6.08 79.93±8.97對照組 300 54.17±8.95 54.65±9.18 57.43±9.27 60.45±8.66 58.93±8.97 65.62±8.96 61.44±8.85 60.38±9.11 t值 85.527 84.051 81.940 84.799 83.343 72.583 79.159 52.566 P值 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000

國內治療塵肺的方法較少，常用的如大容量支氣管肺泡灌洗術不僅需要全身麻醉，而且治療風險較大[9]。近幾年，小容量支氣管肺泡灌洗術逐漸在塵肺治療中獲得了臨床醫師的認可[10]。小容量支氣管肺泡灌洗術主要通過無菌生理鹽水反復灌洗肺氣管和支氣管，將肺泡中積聚過多的磷脂、蛋白、巨噬細胞、成纖圍增殖因子等洗出，達到改善肺內環境和微循環，改善呼吸功能的目的[11]。同時在灌洗之后聯合無創呼吸機將支氣管內分泌物、痰栓、粉塵異物等排出體外，起到疏通血管、減少呼吸道阻力、改善肺通氣和換氣功能的目的[12]。李大權等[13]研究指出，小容量支氣管肺泡灌洗術在塵肺治療中可行性很高，利用灌洗液沖洗肺部組織后與肺內體液出現的密度差，促使進入肺泡的粉塵顆粒物質從高密度體液向低密度灌洗液內流動，從而達到有效的清除作用，一般反復灌洗8～12次即可達到清澈無塵的排出效果。Yamamoto等[14]研究也表明，支氣管肺泡灌洗術配合無創呼吸機在改善塵肺合并癥肺功能，緩解患者臨床癥狀方面效果顯著。本研究結果顯示，兩組患者治療10 d后無效率僅為5.67%，患者灌洗后胸悶、胸痛、氣促癥狀、肺功能指標以及生活質量改善效果均較好，與本研究結果相一致。另外，考慮到患者的耐受性一般需要間隔2～3 d恢復調整后再進行下一次灌洗操作[15]。本研究的局限性在于對于該病癥缺乏金標準，使得患者的治療缺乏針對性，預后受多方面的影響。我國職業病患者眾多，其中塵肺病患者居首位，據統計每年新增約2萬例，而且塵肺病大都有合并癥，對患者身心、家庭、生活質量造成極大的影響。這就要求臨床治療塵肺病合并癥的手段要不斷地發展及改良，以尋找出一種更適合大眾的治療手段。

綜上所述，小容量支氣管肺泡灌洗聯合無創呼吸機治療塵肺合并癥療效顯著，能夠明顯改善患者肺功能和生活質量，值得臨床推薦。