關節鏡下雙鋼絲固定治療前交叉韌帶止點撕脫骨折

李善志，郭靜，劉文平，王淼，朱政煒

（1.重慶市沙坪壩區中醫院骨傷一科,重慶 400030;2.陸軍軍醫大學西南醫院健康管理中心,重慶 400030）

0 引言

由創傷引起的前交叉韌帶脛骨止點撕脫性骨折其受傷機制與前交叉韌帶斷裂相似，當膝關節處于過伸位時，受到一個外翻的應力，股骨外旋將導致前交叉韌帶的實質部或者止點撕脫骨折。有移位的前交叉韌帶止點撕脫性骨折如果處理不當，容易發生骨不連、骨折畸形愈合、膝關節前向不穩、髁間撞擊綜合征等并發癥[1]。傳統的手術治療需暴露膝關節腔，手術創傷大，術后關節功能恢復時間長。近年來隨著關節鏡技術的開展，多采用微創關節鏡下骨折復位內固定術，內固定方式有很多種。我院2016年6月至2019年5月采用關節鏡下雙鋼絲內固定的方法，治療18例前交叉韌帶止點撕脫骨折患者，效果滿意，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組18例，男12例，女6例，年齡23～57歲,平均33.2歲，均為急性單側損傷，致傷原因為：車禍傷、運動傷、摔傷。患者臨床表現為膝關節疼痛、腫脹，行走障礙。查體：膝關節腫脹，浮髕試驗(+),前抽屜試驗及Lachman試驗(+)。患者經膝關節X線片診斷，對于疑是病例經CT或MRI進一步檢查確診。根據撕脫骨塊移位程度采用Meyers-Mckeever的分型[2]分為3型。第Ⅰ型：撕脫骨塊無移位。第Ⅱ型：撕脫骨塊前部移位，后緣無移位，在側位像可見“鳥嘴樣”畸形。第Ⅲ型：撕脫骨塊完全移位，呈游離狀。本組18例患者，Ⅱ型骨折10例，Ⅲ型骨折8例，均需要手術治療。手術時間在傷后1周左右。

1.2 手術方法

腰麻與持續硬膜外腔復合麻醉，大腿近端上氣囊止血帶，患者取仰臥位，常規消毒、鋪巾，患肢用橡皮驅血帶驅血，止血帶充氣至40～50KPa止血。患肢屈膝90°，取標準前內、前外入路置入關節鏡鏡頭和操作器械，無菌等滲鹽水灌注沖洗。依次從髕上囊、髕股關節、內側溝和內側間室、外側溝和外側間室及髁間窩順序全面探查關節腔，用刨削器及小刮匙等清除翼狀韌帶、血凝塊、髕下滑膜、部分髕下脂肪以獲得較佳視野。探查半月板和軟骨等合并損傷情況，若出現損傷則進行Ⅰ期修復。找到前交叉韌帶脛骨止點撕脫骨折處，探查前交叉韌帶，清除骨折塊周圍血痂、機化物和軟組織，確定骨折性質，清理骨折至新鮮創面露出。關節鏡下盡量使骨折塊復位，用一枚2.0mm克氏針自髕下正中經皮向后下斜向穿骨折塊臨時固定。附加脛骨結節內側皮膚平行鵝足的斜切口，長約2cm。在前交叉韌帶脛骨導向器定位下，用直徑2.0mm克氏針自脛骨結節內側向后、向上45°，經脛骨結節內側皮膚斜切口鉆入，骨道出口分別位于骨折塊兩側后方，入口處兩孔間距約1cm。使用小號帶孔克氏針引導1根強生1號鋼絲經兩骨道拉出，將骨折塊后方壓在鋼絲下。重復上述操作，應用另1根強生1號鋼絲將骨折塊前方壓在鋼絲下。于屈膝20°位，分別拉緊兩組鋼絲兩端，在脛骨結節內側脛骨表面打結固定，拔除臨時固定克氏針。所有操作均在關節鏡監視下完成，術中再次行前抽屜試驗及Lachman試驗，確定固定牢固后，沖洗，縫合切口，包扎，長腿石膏托或支具固定膝關節于屈曲20°位。

1.3 術后處理

術后患肢冰敷3d，術后第2天開始下肢肌肉等長收縮訓練，疼痛感消失后可開始直腿抬高鍛煉，術后4～6周拆除石膏外固定后逐漸加大膝關節屈伸鍛煉，并逐漸開始部分負重鍛煉。術后定期復片復查，以了解骨折是否重新移位及愈合情況，檢查膝關節松弛度、伸屈活動度。按Lysholm膝關節功能評分標準進行評估，以了解患肢整體功能康復情況。

2 結果

18例患者均獲得隨訪，術后隨訪時間6月至24月。術后2個月復查X片顯示骨折復位及愈合良好，未發生骨折移位。術后3月復查X片顯示骨折完全愈合，內固定鋼絲無斷裂，患者前抽屜試驗及Lachman試驗均為陰性，無前向不穩定，關節功能恢復滿意，膝關節屈曲90°以上，部分患者屈膝已達正常。至術后6個月，Lysholm膝關節功能評分(93.1±2.6)分。見圖1，圖2。

圖1 術前X線片 A：正位片； B：側位片

圖2 術后X線片 A：正位片； B：側位片

3 討論

膝關節前交叉韌帶脛骨止點撕脫骨折在膝關節骨折中占比不高，受傷原因以交通事故、高處跌落及運動傷多見。通過X線片常能夠診斷，對于疑是病例經CT或MRI進一步檢查可確診，MRI檢查對于骨折合并的半月板、軟骨、交叉韌帶損傷、骨水腫、及既往膝關節退變性疾病等有較好的診斷價值。

脛骨髁間棘前方非關節面的區域是前交叉韌帶脛骨止點附著區，由于韌帶牽拉，該處骨折塊容易發生向后上方移位。前交叉韌帶脛骨止點撕脫骨折后，前交叉韌帶對脛骨前移的限制將缺失，出現前向不穩定，患者走路有不安全感，甚至摔倒，后期還可能發生髁間撞擊綜合征等并發癥。因此Meyers-Mckeever分型Ⅱ型、Ⅲ型患者需要接受手術治療。前交叉韌帶內含有豐富的本體感受器，通過神經肌肉的控制而對膝關節的穩定性發揮著重要的作用，前交叉韌帶脛骨止點撕脫性骨折早期復位內固定不但可以恢復膝關節的本體感覺和穩定性，而且還可以避免并發癥的發生[3]。傳統的治療方法是通過開放復位鋼絲或螺絲釘內固定，采用膝關節前內側切口入路，切口長約10cm，需要切開內側髕旁支持帶、關節囊翻開髕骨，顯露出髁間棘進行固定。二次手術取出內固定時還需要原切口再次進入關節腔。開放手術對機體損傷大，術中剝離較多軟組織，出血多，會使其腫脹，不利于切口愈合[4]。術后由于切口疼痛患者不能早期進行功能鍛煉以及膝關節內外軟組織形成瘢痕粘連等因素導致關節功能恢復差。隨著關節鏡技術的發展，關節鏡下微創復位固定治療前交叉韌帶脛骨止點撕脫骨折因其創傷小、并發癥少、住院時間短，可以有效克服開放手術的缺點，并能夠達到開放手術同樣的固定效果，同時能明顯降低對關節功能的干擾，及時處理關節內合并損傷等優點，已成為公認診斷治療金標準[5-6]。患者更容易接受微創手術治療。

膝關節前交叉韌帶脛骨止點撕脫性骨折關節鏡下固定方式有多種，可采取克氏針、可吸收螺釘、空心釘、空心螺釘結合齒狀墊片、單組鋼絲、縫線、帶線錨釘等[7-8]。克氏針固定后需將針尾埋于皮下或留在皮外，固定后影響膝關節伸屈功能鍛煉，且增加了關節感染的風險。可吸收螺釘自身強度低，術中需要反復沖洗釘道，擰入螺釘時容易斷釘。空心螺釘螺紋深，固定強度大，但固定的骨塊體積至少應是螺釘尾帽的3倍[9]，術中可能引起骨折塊碎裂，導致固定失敗，且需要二次手術取出內固定。縫線固定牢固性欠佳，線結容易松弛，輔助石膏固定時間較長，可能導致關節僵硬等合并癥，甚至可能需要再次手術松解。帶線錨釘價格貴，手術步驟復雜。本組患者使用兩組鋼絲，分別固定在骨折塊前后兩處，可防止骨折塊前方或后方上翹，較單組鋼絲固定強度高，操作簡單，易于掌握，使用比2.0mm克氏針小的帶孔克氏針引導鋼絲更加便于通過骨道。術后患者可早期膝關節功能鍛煉，隨訪未見有鋼絲斷裂病例，即使后期需要二次手術取出內固定也比較方便。

關節鏡下雙鋼絲固定法修復前交叉韌帶脛骨止點撕脫性骨折的創傷小，材料容易獲得，價格低廉，適用性廣。術后妥善的外固定和早期康復訓練是防止膝關節功能受限的關鍵。由于該方法固定可靠，允許術后早期積極的康復訓練，本組患者無伸屈膝受限的情況發生。但是對于合并韌帶損傷的骨折、陳舊骨折畸形愈合等特殊類型的治療，還需要進一步深入的基礎研究和大樣本的臨床研究。