肌內效貼聯合皮內針埋針治療對腦卒中吞咽障礙患者的療效觀察

余秀芳，付高勇，李穎，呂鑫

（宜賓市第一人民醫院康復醫學科，四川 宜賓 644000）

0 引言

吞咽障礙是腦卒中的常見并發癥之一，由此所致的誤吸性肺炎、營養不良及脫水等嚴重影響患者的生活質量和康復治療效果，加重了患者家庭的經濟負擔[1]。目前臨床上針對吞咽障礙的治療方法比較多，如物理療法、針灸、手術等，但各自存在治療時間短、延伸治療少、主動性差等問題。本文探討肌內效貼聯合皮內針埋針治療對腦卒中吞咽障礙療效的影響，以期探索出有效的治療方法，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2016年5月至2019年8月在我院神經內科、康復醫學科住院的腦卒中后吞咽障礙患者90例，隨機分為肌內效貼、白貼組組和空白對照組。3組患者性別、年齡及病程比較,差異均無統計學意義(P＞0.05),具有可比性。見表 1。

表1 3組腦卒中合并吞咽障患者一般資料比較

納入標準：①符合《中國腦血管病防治指南》中腦卒中診斷標準[2]，經頭顱MRI/CT檢查證實均首次發病；②生命體征平穩，病情不再發展，意識清醒，能配合檢查及治療,病程＜6個月；③有不同程度飲水嗆咳和吞咽困難，飲水試驗評分≥3級；④能配合評估和治療，自愿參與并簽署知情同意書。

排除標準：①嚴重認知障礙或精神障礙者；②合并其他系統嚴重疾患，如惡性腫瘤、肝腎功能衰竭等；③有明顯的口腔或咽喉疾病影響吞咽者，喉頸部手術史或金屬內固定或對電極片、KT布過敏者；④依從性差或不能堅持完成療程的患者。

1.2 治療方法

1.2.1 空白對照組

該組患者給于皮內針埋針治療+康復治療（神經肌肉電刺激+吞咽功能訓練）。治療順序為神經肌肉電刺激、皮內針埋針治療、吞咽功能訓練。（1）神經肌肉電刺激治療：采用Vocastim-Master吞咽言語診斷治療儀(德國菲茲曼醫用電子公司)治療。輔助電極5 cm×11 cm, 接陽極, 置于頸后第七頸椎；刺激電極為點狀電極, 接陰極, 置于雙側下頜下三角處,以三角波刺激兩側舌咽肌群[3]。脈沖頻率3 Hz, 電流強度5.4～11mA（以患者耐受為宜）,每次刺激時間2～3 s,間歇時間5～6s,20min/次, 1次/d, 治療3周。（2）吞咽功能訓練：根據吞咽功能評估，選擇適宜的訓練方法促進吞咽功能的恢復。間接訓練主要有頭控訓練、口腔器官（唇、舌、下頜及下頜）運動訓練、咽部冷刺激與空吞咽訓練、屏氣-發聲運動、構音訓練、呼吸訓練、咳嗽訓練、吞咽相關肌群力量訓練等。攝食訓練：體位及頭部姿勢的選擇、吞咽技巧練習、咽部殘留物去除訓練、呼吸道保護訓練等（行臨床及儀器評估，情況允許后行此訓練）。30min/次,1次/d,治療3周。（3）皮內針埋針治療：取 C3-5夾脊穴、“舌三針”(廉泉穴、夾廉泉穴)、阿是穴[4]。皮膚常規消毒干燥后,將1.5mm×0.2mm清鈴撳針（日本株式會社生產）垂直埋入 C3-5夾脊穴及“舌三針”,并囑患者作空吞咽動作。埋針結束后持續留針24h,隔日1次,治療3周。

1.2.2 肌內效貼組

在空白對照組的基礎上配合肌內效貼（Kinesio-Taping，KT）布扎貼治療。治療順序為神經肌肉電刺激、皮內針埋針治療、吞咽功能訓練、肌內效貼扎貼。肌內效貼布采用日本日東NITTO醫用肌內效貼通用型，貼扎方法：保持患者扎貼處皮膚干燥清潔，準備一條Y字型貼布貼于下頜底部至甲狀軟骨處（基底部固定于下頜底部，錨的寬度約0.5cm。囑患者稍仰頭，基底部不可太過偏下；尾端貼布以自然拉力沿舌骨兩側貼至甲狀軟骨兩側）。（肌內效貼和皮內針同時治療，期間觀察患者喉部皮膚情況及不適，結束后兩者同時撕除。撕除貼布時從貼扎起點開始撕, 動作輕柔, 防止反復貼扎致皮膚變薄甚至破損，同時預防針刺傷），隔日1次，每次持續24h，治療3周。

1.2.3 白貼組

在空白對照組的基礎上配合白貼，貼布使用與肌內效貼組一致的貼布。貼扎前,將貼布從背復紙上撕下,待彈力回縮后, 無張力下采用與肌內效貼組類似的方法進行相同部位的貼扎。

1.3 觀察指標

3組治療前后分別采用吞咽功能分級標準[5]進行評分，均有一名專業的康復醫師進行評定。

吞咽功能分級標準：7級為正常吞咽，攝食咽下無困難；6級為輕度問題，攝食時需改變食物形態，無誤吸；5級為口腔問題，主要是吞咽口腔期的中度或者重度障礙，需改變咀嚼的形態，攝食吞咽時需旁人的監視或提示，無誤吸；4級為機會誤咽，用一般方法攝食吞咽時出現誤吸，但經過姿勢調整或一口量的調整和咽下代償后可以充分防止誤吸，水和營養主要經口攝取；3級為水的誤咽，喝水時出現誤咽，使用誤咽防止法也不能控制，改變食物的形態有一定的效果；經口攝取營養不足，多數情況下需要靜脈營養，全是長期的營養管理需考慮胃造瘺；2級為食物誤咽，有誤咽，改變食物形態無效，水和營養基本上通過靜脈供給，長期營養管理需考慮胃造瘺；1級為唾液誤咽，唾液產生誤咽，持續靜脈營養，發生并發癥幾率很高。

1.4 統計學方法

所有數據采用SPSS l8.0軟件進行統計分析。計量資料以均數±標準差表示,采用t檢驗;2組數據比較采用單因素方差分析，計數資料比較用卡方檢驗。以P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 3組治療前后吞咽功能分級評分比較

由表 2 可見,3組治療前吞咽功能分級評分比較,無顯著性差異(P＞0.05)。治療3周后，3吞咽功能標準分級評分與治療前相比存在顯著增加（P＜0.05），且組肌內效帖組吞咽功能標準分級評分較白貼組和空白對照組有顯著增加(P＜0.05)，白貼組與空白對照組則無顯著性差異 (P＞0.05) 。

表2 3組治療前后吞咽功能分級標準評分比較（±s）

表2 3組治療前后吞咽功能分級標準評分比較（±s）

注:與治療前比較,(1)P＜0.05;與白貼組比較,(2)P＜0.05;與空白對照組比較,(3)P＜0.05

組別 例數 治療前 治療后肌內效貼組 30 3.15±1.08 6.23±0.73①②③白貼組 30 2.09±2.01 4.31±1.89①空白對照組 30 3.63±1.35 4.47±1.76①

3 討論

腦卒中后吞咽困難是常見的并發癥之一，其機制是由于腦卒中引起吞咽相關神經損害，導致吞咽中樞功能異常，吞咽反射延遲及吞咽相關肌肉運動協調性降低，導致口內食物不能有效遞送至食管，完成吞咽動作[6-7]。針對吞咽障礙，目前臨床上常用神經肌肉電刺激及吞咽功能訓練等康復干預措施。這兩種方法已得到臨床康復界的廣泛認可。

皮內針作為一種特殊的針灸針，皮內針埋針是古代針刺留針方法的發展，較普通針刺，其提高了患者治療時的舒適感，還可同時進行其他治療。現代康復醫學認為，腦損傷后中樞和外周神經系統具有可塑性[8]，而針刺可以通過減少神經細胞凋亡、減輕繼發性神經元損傷、促進神經干細胞增殖分化等方式促進神經功能缺損的恢復[9-10]。皮內針埋針治療還可擴張血管，刺激吞咽肌群收縮，改善腦部血流量，提高大腦興奮性，促進吞咽反射的重建和與功能的恢復[11]。

肌內效貼是一種新興的對人體軟組織貼扎的治療方法，由于其有效性和安全性是近年來臨床上廣泛采用。改善吞咽的機制可能是：①協助喉上抬；本文的貼法以自然拉力扎貼在皮膚上，貼布對局部軟組織產生單一方向的持續引導力量，牽拉皮膚、筋膜及組織液回流得以改變，扎貼部位血供得到改善，起到促進或放松肌肉及支持軟組織的作用[12]。貼布的錨固定于下頜底部往甲狀軟骨兩側貼扎，可促進舌骨上肌群收縮， 放松舌骨下肌群來增加喉上抬高度和維持上抬時間。②增強感覺輸入；貼布對局部皮膚產生壓力與拉力刺激，皮膚感受器將這些刺激反饋給大腦運動中樞發出指令，募集并激活更多的肌纖維細胞，促進吞咽動作的完成[13]。③貼扎產生的皮膚皺褶，減少了吞咽時的阻力。④增強咽喉部的本體感覺，提高神經肌肉控制能力[14]。⑤提高患者進食時的注意力。肌內效貼聯合皮內針埋針治療具有24h治療作用，可產生持續而穩定刺激。治療期間不影響患者活動和康復訓練，治療效果更佳。

本研究結果證實肌內效貼聯合皮內針埋針治療3周后，患者吞咽功能療效明顯，且優于白貼組和空白對照組。綜上，腦卒中后吞咽障礙患者運用肌內效貼聯合皮內針埋針治療能明顯促進吞咽功能恢復，且具有操作方便，無副作用，治療體驗良好等優點，具有較好的臨床應用價值。