醫養結合機構非臥床老年人衰弱及危險因素

徐麗丹 許虹 (杭州師范大學醫學院，浙江 杭州 311121)

衰弱是指隨年齡增長，細胞、組織和器官功能下降，導致老年人體內穩態喪失和對內外壓力的適應能力下降，從而增加對各類疾病和死亡的敏感性，在對其實施干預時可逆轉或減弱且動態多維的老年綜合征〔1～3〕，衰弱被認為是老年人健康不良后果的預測因子，如跌倒、住院、依賴甚至死亡〔4，5〕。國外研究顯示老年虛弱是一個漸進的動態過程，具有潛在的可逆性，其特征為隨著時間推移，衰弱向改善或惡化兩大結局轉變〔6，7〕。醫養結合機構老年人多為高齡、鰥寡和失能失智特殊群體，衰弱問題值得關注。目前，國內關于老年衰弱的研究以老年住院患者及社區老年人居多，研究醫養結合機構非臥床老年人衰弱狀況較少。本研究旨在了解并分析醫養結合機構非臥床老年人的衰弱現狀及其影響因素。

1 對象與方法

1.1研究對象 2018年12月至2019年2月，采取便利抽樣的方法選取浙江省杭州市兩所醫養結合養老機構符合納入、排除標準的149名非臥床老年人。納入標準：①年齡>60周歲以上；②入住機構時間在6個月以上；③非臥床不起的老年人；④意識清楚，能明確表達自身情況和正常交流。排除標準：①合并有認知功能障礙的老年人；②有精神疾病的老年人；③處于疾病發作期或終末期的老年人；調查對象均知情同意并自愿參與本研究。年齡65～97〔平均(83.85±5.15)〕歲；有子女者144人，子女數≥3個者居多；文化程度以初中或中專者居多，有75人；退休前職業為企事業單位人員居多，有105人；平均月收入≥5 000元者居多，83人；不吸煙142人，不飲酒126人；運動鍛煉情況：從不鍛煉19人，偶爾鍛煉59人，經常鍛煉71人；入住機構時間以≥1年者居多，113人；家人看望頻率以每周或每月占多數，其中每周看望有104人，每月看望有34人。有慢性病者139人，其中患1～2種病100人，3～4種病30人，≥5種病9人；服用藥物者134人，其中服用1～2種藥50人，服用3～4種藥49人，將同時服用5種及以上藥物定義為多重用藥〔8〕，本調查中多重用藥的老年人有35人；健康自評狀況以一般和差占多數，其中一般120人，差14人。

1.2調查工具 ①老年人衰弱評估量表〔9〕，參考國內外相關文獻后新增環境適應能力內容，彌補了國外工具忽視衰弱對老年人環境適應能力影響的缺陷，最終形成包含生理、心理、社會和環境適應4個維度，39個條目的量表，得分0～35分，得分≥23分，可判定為衰弱，分數越高表明衰弱狀況越嚴重。總量表的Cronbach α系數為0.952，重測信度為0.937；內容效度指數(S-CVI)為0.932，累計方差貢獻率為72.685%，具有良好的信效度。②一般情況調查表。在參考大量文獻并咨詢護理學專家的基礎上自行設計，包括社會人口學和健康狀況資料兩部分。前者包括年齡、性別、婚姻狀況、子母數、文化程度、退休前職業、退休后月收入、入住機構時間、吸煙、飲酒、運動鍛煉和家人看望頻率情況；后者包括患慢性病種類、服藥種類和健康自評狀況。③Barthel指數(BI)評定量表〔10〕，廣泛用于測量老年人的日常生活活動能力(ADL)，該量表包括10項內容，計分等級為2～4級，總分處于100分、61～99分、41～60分、≤40分分別表明老年人ADL程度可判定為自理、輕、中、重度功能障礙。一項多中心研究顯示〔11〕，中文版BI的Cronbach α系數為0.92～0.93，分半信度(Guttman split-half)為0.86～0.89，重測信度為0.82～1.00，效標效度為0.71～0.75，累積貢獻率為75.03%～76.49%，具有良好的信效度。④簡版老年抑郁量表(GDS-15)由〔12〕用于評估老年人過去1 w內的抑郁癥狀，該量表包括15個條目，總分為0～15分，≥8分可判為有抑郁癥狀，分數越高，表明抑郁癥狀越嚴重。唐丹〔13〕測量GDS-15在我國城鄉老年人群中的信效度，顯示該量表Cronbach α系數為0.793，重測信度為0.728，具有良好的信度和區分效度。

1.3資料收集方法 問卷由老年人獨立完成，由研究者仔細檢查確保填寫完整后當場收回。對于存在視力下降、文化水平較低等問題的老年人，采用問詢式調查法，由研究者不加任何引導性的解釋，按問卷條目逐一詢問，如實記錄。本次調查共發放155份問卷，有效問卷149份(96.1%)。

1.4統計學方法 采用SPSS22.0軟件進行χ2檢驗、二元Logistic回歸分析。

2 結 果

2.1醫養結合機構非臥床老年人衰弱狀況 衰弱總得分(17.24±5.29)分，衰弱檢出率為19.5%(29/149)，生理維度(6.66±3.77)分、心理維度(3.69±1.67)分、社會維度(2.97±0.90)分、環境適應維度(3.92±1.30)分。

2.2不同特征醫養結合機構非臥床老年人衰弱情況的單因素分析 不同性別、婚姻狀況、抑郁狀況和ADL的非臥床老年人衰弱狀況差異均有統計學意義(P<0.05，P<0.01)，見表1。

表1 不同特征醫養結合機構非臥床老年人衰弱狀況的單因素分析〔n(%)〕

2.3醫養結合機構非臥床老年人衰弱發生危險因素的二元Logistic回歸分析 以非臥床老年人是否檢出衰弱為因變量，以性別、婚姻狀況、抑郁狀況和ADL為自變量進行二元Logistic回歸分析。結果顯示，女性、抑郁是醫養結合養老機構非臥床老年人衰弱狀況的危險因素(P<0.05,P<0.01)，見表2。

表2 醫養結合機構非臥床老年人衰弱發生危險因素的二元Logistic回歸分析

3 討 論

本研究醫養結合機構老年人衰弱檢出率與國內報告的廣州市10.3%〔14〕、北京市11.1%〔15〕、山東省17.2%〔16〕、中國臺灣地區14.9%〔17〕和國外地區智利24.6%〔2〕及巴西23.5%相似〔18〕，低于江蘇省南京市30.7%〔19〕，略高于Badrasawi等〔20〕研究的馬來西亞8.9%，考慮與研究對象的年齡、性別和地區相關，如Badrasawi等〔20〕調查的女性比例占55.6%，男性和女性年齡分別為(68.90 ±5.90)歲和(67.30±5.70)歲，而本研究調查對象多為高齡老人，女性占比68.5%，因此調查結果會有所不同。

本研究結果顯示，醫養結合機構非臥床老年人衰弱水平以環境適應維度最高，社會維度較高，生理維度和心理維度略低。環境適應維度衰弱水平最高，原因如下：①杭州市醫養結合機構非臥床老年人中以高齡老人為主，在調查過程中老年人明確表示對氣溫和環境的適應能力下降并更為敏感；②老年人因年老和身患慢性病等原因導致視力、聽力、理解力和手指靈活度等下降，較難像以前一樣通過看電視、報紙或者掌握手機、電腦等設備的使用方法，來了解當下的時事新聞和一些新思想、新觀念。社會維度衰弱水平較高，主要是由于大部分老年人表示對參與機構活動和承擔社會角色的意愿下降，與王會會等〔21〕研究顯示機構非臥床老年人對活動參與度不高的結果相一致。生理和心理維度衰弱水平略低，主要原因有：①老年人居住在醫養結合機構內，就醫方便，能滿足其必須的健康體檢、專業醫療和康復保健照護需求；②研究顯示家庭成員是高齡老人精神照護的基礎〔22〕，本研究調查發現家人看望老人的頻率以每周和每月居多，共占92.6%，表明老人能從家庭成員處得到迫切需要的精神支持和心理安慰。

本研究發現，醫養結合機構非臥床老年人衰弱狀況與年齡沒有差異，與侯曉琳等〔23〕研究結果相同，但與國內外以往研究〔6，14，24〕不同。分析原因可能與本調查對象多為機構高齡老人，在分布地區上與社區、醫院相比較為集中且在年齡上無較大明顯分層。研究顯示，非在婚(未婚/離異/喪偶)老年人比在婚老年人更容易導致衰弱，與劉學明等〔25〕研究一致。有研究表明，婚姻狀況比空巢與否更能影響老年人的生活質量〔26〕，分析原因為非在婚老年人缺少與配偶親切的情感交流，情緒易低落，易產生孤單、寂寞、抑郁和自卑等心理。研究發現社會支持能緩解喪偶老年人的消極情緒〔27〕，提示醫養結合機構及家人應加大對非在婚老年人的精神支持及人文關懷。本研究發現，輕度功能障礙非臥床老年人的衰弱檢出率比生活自理的非臥床老年人高出1倍多，表明有功能障礙的非臥床老年人的衰弱現狀較為嚴重。Fried等〔5〕和Provencher等〔28〕多中心研究證實，老年衰弱與ADL之間互為相關且低體力活動和慢速運動能預防或減緩老年功能障礙。也有研究發現，體力活動是老年人久坐和衰弱關系的調節因子，每天約30 min的活動能抵消久坐行為對衰弱的有害影響〔29〕，揭示醫養結合養老機構應積極制定合理的活動方案，以提升老年人ADL，從而延緩老年衰弱進程。

本研究發現，老年女性衰弱檢出率是老年男性的2.9倍，與以往結果類似〔2，14，20〕。Xue〔30〕研究指出，女性絕經后體內雌激素水平降低，維生素D缺乏，對神經-肌肉平衡造成影響，使肌肉質量和力量逐漸下降，導致體重減輕速度比老年男性快，更易出現疲乏和衰弱。Lorenzo-López等〔6〕縱向隨訪研究發現，老年女性比老年男性更有可能減緩衰弱，與Lee等〔31〕研究結果一致。提示醫養結合機構應對老年女性的衰弱現狀予以重視，及早對老年人尤其是老年女性進行衰弱干預，以降低衰弱速度。國外研究〔32～34〕發現，在老年人群中，抑郁和衰弱存在雙向作用。有縱向研究〔35～37〕發現，衰弱是抑郁癥狀的獨立預測因子。奚興等〔38〕研究指出，衰弱是影響老年人抑郁癥狀的主要危險因素。Lakey等〔39〕研究指出，抑郁是衰弱的預測因子。本研究結果提示醫養結合機構應重視對老年抑郁狀況的早篩和防范，可從情緒疏導和心理健康方面對老年衰弱人群開展積極干預策略。