中藥熏洗聯合功能鍛煉治療踝關節骨折術后功能康復的Meta分析

王桂林，尚光媛，李偉堅，羅宗鍵

1 長春中醫藥大學 吉林長春 130000

2 貴州中醫藥大學 貴州貴陽 550000

3 長春中醫藥大學附屬醫院 吉林長春 130000

踝關節是由腓骨、脛骨和距骨三者共同組成的鞍狀關節，是人體最容易受到損傷的三大主要負重關節之一[1]。據報道，踝關節骨折發病率約占全身性骨折的4%，是臨床上較為常見骨折類型[2]。臨床上，由于踝關節受傷機制復雜，多數屬于關節內骨折，大多數學者主張手術治療，而術后護理或康復鍛煉不當容易造成踝關節疼痛、腫脹、關節僵硬、關節活動范圍會受限等并發癥，甚至部分患者會出現踝關節功能缺失[3]，因此踝關節骨折術后康復處理尤為重要。有研究表明，功能鍛煉有助于改善患者踝關節部位的血液循環、促進關節功能的恢復，進而減少關節功能障礙的發生[4]。中藥熏洗具有擴張血管，改善血液供應的效用，能夠使藥物直達病位，有效減少起效時間。本文通過Meta分析的方法，系統評價中藥熏洗聯合功能鍛煉對踝關節骨折術后功能康復效果的影響，進一步為臨床實踐提供有效的論證和參考。

資料與方法

1 納入標準

①臨床研究對象均符合“踝關節骨折”的診斷標準，且經手術治療，年齡、性別、種族不限；②納入文獻為隨機對照臨床試驗（RCT），無論是否采取盲法或分配隱藏，文種為中文或英文；③干預措施：試驗組術后采用中藥熏洗聯合功能鍛煉治療，對照組術后采用常規功能鍛煉治療。④結局指標：兩組治療后臨床優良率、VAS評分、AOFAS評分、Jackson評分、踝關節活動度（背伸、跖屈）。

2 排除標準

①非RCT研究；②數據不全，重復發表文獻；③綜述類、會議論文、無病例對照文獻。④動物實驗；⑤經保守治療的踝關節骨折患者⑥干預措施繁多，結局指標不符合納入標準者。

3 文獻檢索策略

計算機檢索電子文獻數據庫包括中國知網（CNKI）、萬方數據庫（WanFang Data）、維普（VIP）、PubMed等數據庫收錄的，從建庫至2020年1月公開發表的文獻。追溯所需文獻的參考文獻以完善相關檢索的文獻，若遇到無法下載的文獻，進行手動檢索。以“踝關節骨折”“踝部骨折”“中藥熏洗”“中藥外洗”“Ankle fracture” “Herbal fumigation”等為主題或關鍵詞進行檢索。

4 數據提取

所有文獻由2名檢索員共同檢索，交叉核對，采取統一的數據提取表來提取數據，根據檢索內容，按納入和排除標準篩選符合條件的文獻，若兩者存在異議，則通過內部討論達成一致，或通過與第三方評判員討論后決定。

5 質量評價

根據Cochrane手冊[5]偏倚風險評估工具進行評估，評價內容包括以下幾個方面：①隨機序列的生成；②分配隱藏；③對受試者、試驗相關人員是否實施盲法；④效應指標測評施盲⑤結果數據不完整；⑥選擇性報告結果；⑦偏倚的其他來源。

6 統計學處理

采用 Cochrane協作網提供的 RevMan5.3軟件對資料進行 Meta分析，以森林圖展示。連續型變量采用標準化均差法（MD）及其95%可信區間（CI）表示，二分類變量采用相對危險度（RR）及其95%可信區間（CI）表示。各研究間進行異質性檢驗，當P＞0.05，I2＜50%時可以認為異質性較低，采用固定效應模型，當P≤0.05，I2＞50% 則認為存在異質性，則使用隨機效應模型對文獻進行Meta分析。

結 果

1 文獻檢索結果

數據庫文獻初篩共得文獻459篇，通過進一步查重及逐層篩選后，最終納入15篇符合納入標準的文獻，具體文獻篩選流程及結果見圖1。本次研究共納入1214例患者，其中試驗組609例，對照組605例。納入的文獻全部為中文文獻，均為RCT，所有基線比較均無統計學意義，具有可比性，見表1。

圖1 文獻篩選流程及結果

2 納入文獻研究的質量評價

如圖2。本次納入15篇文獻質量評價根據Cochrane的評價標準進行。15篇文獻均描述了組間基線的一致性，具有可比性。11篇采用隨機分組法，但未提及具體哪種隨機法；2篇采用隨機數字表法；1篇采用編號隨機抽簽法；1篇采用信封隨機抽簽法。15篇文獻均為提及分配隱藏和盲法的實施。僅有2篇文獻提及不良反應發生情況，其余13篇均未提及不良反應。

3 Meta分析結果

3.1 優良率 有13篇[6-17]文獻涉及優良率，經過異質性檢驗發現（P=0.08，I2=39% ），異質性較低，采用固定效應模型分析，結果表明中藥熏洗聯合功能鍛煉對踝關節骨折術后的康復效果優于常規功能鍛煉組。Meta分析（圖 3）兩組間優良率：RR=1.28，Z=7.21（P＜0.00001），95%CI為（1.20，1.37），差異具有統計學意義。兩組優良率漏斗圖見圖4，大多數散點均靠圖形上方，各點可以看出兩側存在不對稱性，提示具有發表偏倚的可能性，所納入的部分研究包含的樣本量較少可能是導致本次發表偏倚的原因。

3.2 VAS 評 分 有 8 篇[6，8，10，11，14，18，19，20]文 獻 報告了VAS疼痛評分情況，經過異質性檢驗發現（P＜0.00001，I2=98% ），異質性偏高，故采用隨機效應模型分析，Meta分析顯示，VAS評分：MD=-1.88，Z=5.84（P＜0.00001），95%CI為（-2.51，-1.25），差異具有統計學意義，表明中藥熏洗聯合功能鍛煉對踝關節骨折術后在減輕疼痛方面的效果優于常規功能鍛煉組。見圖5。

表1 納入隨機對照試驗文獻的基本特征

圖2 納入文獻的風險偏倚評價圖

圖3 優良率Meta分析

3.3 AOFAS 評 分 3 篇[11，16，20]文 獻 報 告 了 AOFAS評分情況，經過異質性檢驗發現（P＜0.00001，I2=97%），異質性偏高，故采用隨機效應模型進行Meta分析，結果顯示 AOFAS 評分：MD=13.23，Z=2.17（P=0.03），95%CI為（1.29，25.17），差異具有統計學意義，表明中藥熏洗聯合功能鍛煉對踝關節骨折術后在踝關節功能恢復效果優于常規功能鍛煉組。見圖6。

3.4 Jackson評分 2篇[6，8]文獻報告了 Jackson評分情況，經過異質性檢驗發現（P=0.13，I2=56% ），存在異質性，故采用隨機效應模型進行Meta分析，結果顯示 Jackson 評分：MD=5.84，Z=3.76（P=0.0002），95%CI為（2.80，8.88），差異具有統計學意義，表明中藥熏洗聯合功能鍛煉對踝關節骨折術后在踝關節功能恢復效果優于常規功能鍛煉組。見圖7。

圖4 優良率漏斗圖

圖5 VAS疼痛評分的Meta分析

圖6 AOFAS評分的Meta分析

圖7 Jackson評分的Meta分析

3.5 踝關節活動度（背伸） 總共有 5 篇[9，16，17，18，19]文獻測量了踝關節活動度范圍，其中，對踝關節活動度背伸范圍數據進行異質性檢驗（P=0.25，I2=26% ），具有同質性，采用固定效應模型進行Meta分析，結果顯示：MD=2.64，Z=11.78（P＜0.00001），95%CI為（2.20，3.08），差異具有統計學意義，表明中藥熏洗聯合功能鍛煉對比常規功能鍛煉組在踝關節骨折術后踝關節活動度（背伸）的恢復效果上具有優勢。見圖8。

3.6 踝關節活動度（跖屈） 如圖9，對5篇[9，16-19]文獻報告的踝關節活動度背伸范圍數據進行異質性檢驗（P=0.68，I2=0%），也具有同質性，故采用固定效應模型進行Meta分析，結果顯示：MD=3.68，Z=15.77（P＜0.00001），95%CI為（3.22，4.13），差異具有統計學意義，表明中藥熏洗聯合功能鍛煉對比常規功能鍛煉組在踝關節骨折術后踝關節活動度（跖屈）的恢復效果上具有優勢。

討 論

圖8 踝關節活動度（背伸）的Meta分析

圖9 踝關節活動度（跖屈）的Meta分析

踝關節是人體的負重關節，是人體容易受損的關節。因其結構的復雜性和功能的特殊性，骨折類型較多，治療上存在一定的困難，保守治療往往因效果不佳，遠期并發癥眾多，首選手術方案治療倍受骨科醫師的推崇。但是踝關節創傷后極易影響軟組織血供，引起血液循環障礙的出現，臨床上表現為關節疼痛、腫脹，活動受限，遠期導致創傷性關節炎、關節僵硬，肌腱黏連等并發癥的發生，嚴重影響術后的康復進度和生活質量。臨床上，功能鍛煉常用于踝關節骨折術后的康復治療手段，能夠通過調節肌肉組織興奮性，重建局部微循環，改善周圍組織的血液循環，促進斷端骨質的生長等，有效避免肌肉萎縮、關節粘連等情況出現，促進踝關節功能的恢復，但是存在康復時間長、見效緩慢等缺點[21]。中醫認為，踝關節骨折由于筋傷骨斷，脈絡虛損，以致局部氣滯血瘀，絡脈不通，不通則痛，氣血不足，血脈不充，筋骨、肌肉不得濡養，加之手術刺激，術后機體虛弱，日久帶來踝關節疼痛、活動障礙等一系列并發癥[22]。中藥熏洗是中醫骨傷科獨具特色的治療方法，通過水蒸汽的溫熱效應可將藥物直接作用于患部，促進局部組織的血液循環，藥物中的有效成分通過 皮膚肌腠進入人體，促進新陳代謝，改善局部組織 營養和全身功能。諸多研究表明[6，7，8]，對比單純功能鍛煉，中藥熏洗作為一種安全有效、操作簡便的傳統治療方法，與常規功能鍛煉配合，更能顯著緩解踝關節骨折術后疼痛、腫脹等癥狀，改善踝關節功能，提高生活質量，減輕經濟負擔。

本研究共納入15篇臨床RCT文獻，共計1214例患者，經過Meta分析結果顯示，與單純常規功能鍛煉康復療法相比，采用中藥熏洗聯合常規功能鍛煉更能顯著改善踝關節骨折術后臨床效果，優良率占比優勢明顯。同時，通過分別對兩組間VAS評分、AOFAS評分、Jackson評分、踝關節活動度（背伸、跖屈）進行Meta分析，也表明中藥熏洗聯合常規功能鍛煉能夠更有效的降低踝關節骨折術后疼痛、改善踝關節功能、提高踝關節的活動度。15篇文獻，僅有2篇[16，20]報道了并發癥的發生情況，且試驗組并發癥率明顯低于對照組。上述表明，對踝關節骨折術后的康復效果上，中藥熏洗聯合常規功能鍛煉療效明顯，且不良反應少，值得臨床推廣應用。但要認識到本篇Meta分析所納入研究文獻質量普遍較低，仍需要大量文獻質量更高、方法更科學、論據更充分的研究去論證和補充。

除了所納入研究文獻質量普遍偏低外，本研究還具有以下幾點局限性：①所納入的15篇文獻，僅有兩篇具體說明采用何種隨機方法，其余的只是簡單描述了采用隨機分組的方法；所納入文獻均沒有說明分配隱藏及盲法的實施，這可能是存在發表偏倚的原因之一。②納入的文獻盡管有些詳細列出了基線對比的資料，仍有部分文獻只是簡單說明。③所納入文獻沒有具體說明采取何種診斷標準，治療后的結局指標也不盡相同。

綜上，盡管本研究存在一定局限性，但仍能給臨床實踐帶來一定的參考。隨著循證醫學的廣泛發展，相信以后更多、更科學的研究來驗證中藥在臨床上的療效及安全性，為臨床提供更加操作簡便、合理優質的治療方法。