強(qiáng)化專業(yè)監(jiān)管　整合經(jīng)紀(jì)職能加強(qiáng)政策-市場綜合引導(dǎo)

宋儒孝南

摘要：人身險(xiǎn)、醫(yī)療健康險(xiǎn)領(lǐng)域的市場業(yè)務(wù)“堵點(diǎn)”、“難點(diǎn)”集中體現(xiàn)在哪里？相關(guān)業(yè)務(wù)領(lǐng)域的“老大難”問題長期無藥可解的原因體現(xiàn)在何處？是否能夠通過對于市場現(xiàn)狀的分析，另辟蹊徑，探尋一套可能的解決方案？這套解決方案的大致可行性依據(jù)是什么？文章擬結(jié)合人身險(xiǎn)、醫(yī)療健康險(xiǎn)市場現(xiàn)狀，對上述問題進(jìn)行簡單的試述，并提出全新的解決方案，以供參考。

關(guān)鍵詞：人身險(xiǎn);醫(yī)療健康險(xiǎn);保險(xiǎn)監(jiān)管;保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì);醫(yī)療服務(wù);健康管理

對于中國保險(xiǎn)市場而言，醫(yī)療健康、人身險(xiǎn)領(lǐng)域在保險(xiǎn)公司、中介機(jī)構(gòu)和被保險(xiǎn)人的共同作用下，已經(jīng)在很大程度上，成為了某種頗為尷尬的存在。雇主、公眾、團(tuán)體意外……這些被行業(yè)所普遍公認(rèn)的“高危”險(xiǎn)種，保險(xiǎn)人能躲則躲、經(jīng)紀(jì)機(jī)構(gòu)能推就推、被保險(xiǎn)人望眼欲穿……近年來，這似乎成為了一個(gè)難解的“死局”。

對于人身險(xiǎn)、醫(yī)療健康保險(xiǎn)領(lǐng)域，銀保監(jiān)部門不斷強(qiáng)化過程監(jiān)管、行為監(jiān)管，然而終究無法從根本上系統(tǒng)約束人身險(xiǎn)、醫(yī)療健康險(xiǎn)市場的諸種亂象。保險(xiǎn)公司為了完成數(shù)據(jù)考核或追求業(yè)務(wù)增量、增速，做出了一個(gè)個(gè)“收單方案”投放市場;經(jīng)紀(jì)、代理渠道在業(yè)務(wù)不好的情況下，也渴望著雇主、團(tuán)體意外保險(xiǎn)、安全生產(chǎn)責(zé)任保險(xiǎn)等相關(guān)險(xiǎn)種業(yè)務(wù)作為維持現(xiàn)金流的依托。因此，不論是監(jiān)管還是業(yè)務(wù)層面，很多人對于人身險(xiǎn)、醫(yī)療健康保險(xiǎn)領(lǐng)域的險(xiǎn)種，大多報(bào)以失望和無奈的態(tài)度。失望在于治理多年，無藥可解，以被保險(xiǎn)人誠信風(fēng)險(xiǎn)為主要“出險(xiǎn)原因”的安全生產(chǎn)責(zé)任風(fēng)險(xiǎn)甚至更不可控的人身意外、醫(yī)療事故風(fēng)險(xiǎn)層出不窮，尤其是道德風(fēng)險(xiǎn)不斷花樣翻新;無奈在于，人身險(xiǎn)、醫(yī)療健康險(xiǎn)是保險(xiǎn)行業(yè)無法避開的業(yè)務(wù)增長點(diǎn)，也是缺業(yè)務(wù)時(shí)的“剛需”利潤點(diǎn)。明知相關(guān)領(lǐng)域“貓膩”較多、超賠風(fēng)險(xiǎn)較大、監(jiān)管難度相對較高，然而為了必要的業(yè)績、利潤及監(jiān)管“人性化”，不論是業(yè)務(wù)層面還是監(jiān)管層面，必要時(shí)，大家都不得不在不得已的情況下，涉險(xiǎn)開展一些相關(guān)業(yè)務(wù)，以彌補(bǔ)業(yè)績增速及業(yè)務(wù)增量。

監(jiān)管機(jī)構(gòu)可以監(jiān)管市場，但并不能取代市場，這是監(jiān)管機(jī)構(gòu)作為監(jiān)督管理職能的執(zhí)行者所無法逾越的“盲區(qū)”;因此，銀保監(jiān)管層的很多決策，大多需要考慮市場的現(xiàn)狀。然而在醫(yī)療健康險(xiǎn)、人身險(xiǎn)領(lǐng)域，正是因?yàn)槭袌龅摹艾F(xiàn)狀”束縛了監(jiān)管的思維，從而使得監(jiān)管政策往往顧及市場的固有秩序;因此，出現(xiàn)了相關(guān)領(lǐng)域監(jiān)管政策始終無法直擊要害，最終往往需要借助經(jīng)偵力量及相關(guān)手段以彌補(bǔ)監(jiān)管短板的怪誕局面。

監(jiān)管過度充分考慮市場規(guī)律，市場想要保證靈活度和并不良性的產(chǎn)能均衡;在這樣的思維“合力”之下，醫(yī)療健康險(xiǎn)、人身險(xiǎn)領(lǐng)域，才出現(xiàn)了監(jiān)管難度大、市場亂象多、業(yè)務(wù)質(zhì)態(tài)相對較低的局部系統(tǒng)風(fēng)險(xiǎn)多發(fā)狀況。

其實(shí)，對于人身險(xiǎn)、醫(yī)療健康險(xiǎn)領(lǐng)域內(nèi)相關(guān)險(xiǎn)種的正規(guī)化，保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)應(yīng)當(dāng)發(fā)揮的作用，始終未被監(jiān)管重視，也未被市場所正視。歸根結(jié)底，保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)的職能是維護(hù)客戶的保險(xiǎn)利益，同時(shí)保證基于保險(xiǎn)人視野而言之客戶質(zhì)態(tài)的相對穩(wěn)定。這個(gè)職能定位，本身便給保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)提供了行業(yè)“清道夫”的職能便利。醫(yī)療健康險(xiǎn)、人身險(xiǎn)的亂象應(yīng)當(dāng)如何治理？其實(shí)一個(gè)很簡單的辦法，便是由保險(xiǎn)監(jiān)管職能推進(jìn)保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)機(jī)構(gòu)牽頭，對客戶進(jìn)行全流程的質(zhì)態(tài)維護(hù)。

譬如最容易“賠穿”的團(tuán)體意外、雇主責(zé)任險(xiǎn)種，銀保監(jiān)最新的保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)錄單系統(tǒng)，要求非車險(xiǎn)類經(jīng)紀(jì)業(yè)務(wù)機(jī)構(gòu)如同車險(xiǎn)中介系統(tǒng)那般嚴(yán)格錄單;那么，監(jiān)管完全可以再進(jìn)一步，對于雇主責(zé)任、團(tuán)體意外、安全生產(chǎn)責(zé)任一類的相關(guān)險(xiǎn)種，要求客戶名單內(nèi)職工《體檢報(bào)告》一一對應(yīng)，否則錄單時(shí)系統(tǒng)無法錄入，或?qū)o《體檢報(bào)告》的職工進(jìn)行系統(tǒng)自動標(biāo)記或排除。同時(shí)，監(jiān)管可以效法交通事故責(zé)任強(qiáng)制保險(xiǎn)的“成例”，責(zé)成經(jīng)紀(jì)機(jī)構(gòu)，要求經(jīng)紀(jì)機(jī)構(gòu)在醫(yī)健、人身險(xiǎn)種展業(yè)過程中，強(qiáng)制職工或單位簽署類似《職工健康狀況知情承諾書》一類的責(zé)任界定文件;類似文件約定，若出現(xiàn)因隱瞞保險(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi)之重大疾病既往病史而造成的出險(xiǎn)狀況，保險(xiǎn)公司可根據(jù)《承諾書》視同該出險(xiǎn)狀況為騙保行為并予以拒賠。如此，則保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)機(jī)構(gòu)一方面可與醫(yī)療體檢機(jī)構(gòu)形成合作機(jī)制，促進(jìn)雙方的產(chǎn)業(yè)發(fā)展;同時(shí)，也可幫助被保險(xiǎn)人了解職工的整體健康狀況，從而由保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)機(jī)構(gòu)對接醫(yī)療專家或醫(yī)療-健管機(jī)構(gòu)，為投保單位提供基于保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)基礎(chǔ)上的醫(yī)療建管咨詢甚至專業(yè)的整體醫(yī)療健管服務(wù)（對此，國內(nèi)有些保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)公司早已“走在前面”，其自身便有成熟的基礎(chǔ)醫(yī)師團(tuán)隊(duì)）;再者，保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)機(jī)構(gòu)配合監(jiān)管亦可形成“合力”，對長期存在于相關(guān)領(lǐng)域的道德風(fēng)險(xiǎn)“頑疾”，進(jìn)行常態(tài)化的有效防控。

另外，對于騙保風(fēng)險(xiǎn)高發(fā)的船廠、鋼結(jié)構(gòu)、電梯作業(yè)等人身險(xiǎn)、醫(yī)療健康險(xiǎn)領(lǐng)域的“高危行業(yè)”，銀保監(jiān)應(yīng)當(dāng)針對性的出臺具有較強(qiáng)專業(yè)執(zhí)行能力的監(jiān)管辦法。

以船廠、鋼構(gòu)行業(yè)雇主責(zé)任、團(tuán)體意外險(xiǎn)業(yè)務(wù)為例，有些保險(xiǎn)公司在其雇主責(zé)任險(xiǎn)方案里，對鋼絲繩廠工人承保十級傷殘，并約定了十級傷殘的賠付數(shù)額，因此而造成了很多不必要的滿額甚至超額賠付情況。對于類似情形，其實(shí)一個(gè)簡單的方法，便可以控制住鋼絲繩廠的大量賠付行為。與其在構(gòu)成要件上糾結(jié)，不如在犯罪動因上做文章。監(jiān)管可以針對雇主、團(tuán)體意外保險(xiǎn)，設(shè)立“被保險(xiǎn)人失信黑名單”系統(tǒng)。監(jiān)管責(zé)成保險(xiǎn)公司核賠將雇主、團(tuán)意范圍內(nèi)的工人身份證號統(tǒng)一錄入該監(jiān)管系統(tǒng)，如果發(fā)現(xiàn)某個(gè)身份證號每年甚至每三五個(gè)月都有出險(xiǎn)情況發(fā)生，則該身份證號將被自動計(jì)入“異常風(fēng)險(xiǎn)提示”黑名單。保險(xiǎn)人若對該身份證號出險(xiǎn)有疑問，可在先行拒賠的基礎(chǔ)上，以監(jiān)管系統(tǒng)提示為依據(jù)報(bào)送經(jīng)偵核查;若發(fā)現(xiàn)該工人出險(xiǎn)的原因的確為“自殘騙保”，則監(jiān)管可聯(lián)合公安機(jī)關(guān)的經(jīng)偵部門針對類似行為進(jìn)行聯(lián)合打擊;若發(fā)現(xiàn)經(jīng)紀(jì)機(jī)構(gòu)協(xié)助騙保，則有關(guān)監(jiān)管可直接“倒追”經(jīng)紀(jì)機(jī)構(gòu)責(zé)任。如此，雖不能說可完全杜絕相關(guān)騙保行為的發(fā)生;至少在源頭上可以“封堵”部分存在于醫(yī)療健康險(xiǎn)、人身險(xiǎn)領(lǐng)域的主要騙保行為。

如今的保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)機(jī)構(gòu)，在醫(yī)療健康險(xiǎn)、人身險(xiǎn)領(lǐng)域，存在著一個(gè)“怪現(xiàn)象”。國營或具有國資背景的經(jīng)紀(jì)機(jī)構(gòu)，大多著力于政府統(tǒng)保、國企招標(biāo)、安全生產(chǎn)政策需要的醫(yī)責(zé)險(xiǎn)、安責(zé)險(xiǎn)范疇;而民營及市場化的保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)機(jī)構(gòu)，則更多的將目光放在對于雇主、團(tuán)體意外、安責(zé)、公眾責(zé)的市場化展業(yè)運(yùn)作上。前者釀成的一個(gè)惡性結(jié)果在于，在大多保險(xiǎn)公司的“兩核”視野之中，醫(yī)責(zé)險(xiǎn)的賠付率已經(jīng)無法統(tǒng)計(jì)，甚至其險(xiǎn)種名稱也早已聲名狼藉;而后者則早已被業(yè)內(nèi)公認(rèn)為人身險(xiǎn)、醫(yī)療健康險(xiǎn)市場上的一顆“毒瘤”，雇主責(zé)、公眾責(zé)、安責(zé)尤其是團(tuán)體意外，單個(gè)方案只要涉及六類職業(yè)、高空作業(yè)、十級傷殘……其賠付率，往往都是按超賠200%起算。國營保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)機(jī)構(gòu)由于具備嚴(yán)格的審計(jì)機(jī)制，因此沒有財(cái)務(wù)便利代行代理職能;而很多沒有國資背景的民間經(jīng)紀(jì)機(jī)構(gòu)，在人身險(xiǎn)、健康險(xiǎn)領(lǐng)域，早已超越了保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)的定義界限，轉(zhuǎn)變?yōu)楸ｋU(xiǎn)公司的“收單小隊(duì)”，干起了代理公司的營生。

保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)在人身險(xiǎn)、醫(yī)療健康險(xiǎn)領(lǐng)域出現(xiàn)的上述問題，簡言之，兩個(gè)原因。一是監(jiān)管缺乏針對相關(guān)領(lǐng)域的專業(yè)化引導(dǎo)，二是保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)機(jī)構(gòu)沒有跳出現(xiàn)有思維禁錮，更沒有針對現(xiàn)實(shí)瓶頸重新規(guī)劃相關(guān)利益系統(tǒng)。兩項(xiàng)疊加，才導(dǎo)致了保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)領(lǐng)域上述業(yè)務(wù)偏好的“怪現(xiàn)象”。

譬如監(jiān)管，在人身險(xiǎn)、醫(yī)療健康險(xiǎn)領(lǐng)域，面對市場公認(rèn)的“老大難”問題，監(jiān)管的思路，應(yīng)當(dāng)不僅局限于“監(jiān)督”、“管理”，更多的應(yīng)當(dāng)體現(xiàn)“放”和“服”的成分。對于市場的道德風(fēng)險(xiǎn)因素，監(jiān)管應(yīng)當(dāng)有針對性地封堵漏洞、強(qiáng)化流程管控，從而盡最大可能遏制道德風(fēng)險(xiǎn)的產(chǎn)生土壤。同時(shí)，監(jiān)管應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)、健管機(jī)構(gòu)的合作引導(dǎo)，促進(jìn)保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)機(jī)構(gòu)在人身險(xiǎn)、醫(yī)療健康險(xiǎn)領(lǐng)域形成系統(tǒng)性、長效性的與醫(yī)療、健管機(jī)構(gòu)相協(xié)同的展業(yè)模式。例如保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)機(jī)構(gòu)的雇主、團(tuán)體意外……醫(yī)療、健管機(jī)構(gòu)沒有保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)資質(zhì)，固然不能為客戶提供保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)服務(wù);保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)機(jī)構(gòu)在沒有醫(yī)療、健管機(jī)構(gòu)具體醫(yī)療-健管檢驗(yàn)依據(jù)的情況下，也不能針對人身險(xiǎn)、醫(yī)療健康險(xiǎn)任意錄單;適度放開保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)機(jī)構(gòu)與醫(yī)療、健管甚至養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的票據(jù)結(jié)算限制，譬如二者之間可以互相開咨詢費(fèi)或?qū)＜屹M(fèi)等。這個(gè)機(jī)制若能推開，則被相對打掃干凈的保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)市場，更多的人便敢于無后顧之憂的開展人身險(xiǎn)、醫(yī)療健康險(xiǎn)的良性業(yè)務(wù);保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)能夠因此而“守住”相關(guān)領(lǐng)域道德風(fēng)險(xiǎn)的“節(jié)操底線”，則保險(xiǎn)人也會對經(jīng)紀(jì)渠道反饋的相關(guān)業(yè)務(wù)“青眼相加”。總之，大家再也不用過那種“缺業(yè)務(wù)，就用雇主責(zé)賭一把”的日子;對于實(shí)體制造、加工類企業(yè)的生產(chǎn)秩序穩(wěn)定，這樣的措施推進(jìn)，也會大有裨益。

另外，保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)機(jī)構(gòu)亦可與監(jiān)管“合力”，構(gòu)建人身險(xiǎn)、醫(yī)療健康險(xiǎn)領(lǐng)域的企業(yè)、個(gè)人誠信系統(tǒng)。譬如某個(gè)企業(yè)出現(xiàn)過騙保行為，則在監(jiān)管系統(tǒng)上，便會反應(yīng)該企業(yè)的騙保記錄;譬如某些制造企業(yè)或某個(gè)實(shí)體加工領(lǐng)域?qū)儆跇O易出險(xiǎn)的特種高危行業(yè)，則該系統(tǒng)可以要求對出險(xiǎn)事由進(jìn)行經(jīng)紀(jì)機(jī)構(gòu)層面的報(bào)備，同時(shí)政策性的要求經(jīng)紀(jì)機(jī)構(gòu)對被服務(wù)客戶所存在的突出、共性問題進(jìn)行督促排查。如此，則經(jīng)紀(jì)、公估和醫(yī)療風(fēng)管三方亦可形成常態(tài)化的聯(lián)動機(jī)制。對客戶而言，經(jīng)紀(jì)機(jī)構(gòu)可以籍此，從而幫助客戶排除醫(yī)療、健管之于安全生產(chǎn)層面的隱患。如果監(jiān)管層愿意更進(jìn)一步，則可以在上述政策逐步推行、落實(shí)的基礎(chǔ)上，依托保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)機(jī)構(gòu)，配套客戶健管、醫(yī)療質(zhì)態(tài)年檢機(jī)制;對于客戶質(zhì)態(tài)評級非常差的客戶，保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)機(jī)構(gòu)在與監(jiān)管進(jìn)行聯(lián)合復(fù)查后，可由監(jiān)管或保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)機(jī)構(gòu)出面，向保險(xiǎn)公司定期更新《高風(fēng)險(xiǎn)客戶風(fēng)險(xiǎn)提示名錄》;相關(guān)費(fèi)用，可由監(jiān)管聯(lián)合保險(xiǎn)公司向保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)機(jī)構(gòu)提供。如此，則監(jiān)管可以借此打造良好的保險(xiǎn)營商環(huán)境，保險(xiǎn)人亦可籍此獲得業(yè)務(wù)質(zhì)態(tài)的評級參考，保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)機(jī)構(gòu)也可增加一個(gè)業(yè)務(wù)領(lǐng)域。

醫(yī)療健康險(xiǎn)、人身險(xiǎn)市場的誠信體系建設(shè)，需要監(jiān)管、經(jīng)紀(jì)機(jī)構(gòu)、公估機(jī)構(gòu)和保險(xiǎn)人的合力共建。只有正視市場現(xiàn)實(shí)問題與漏洞，創(chuàng)新思維，找到解決問題的短期方法和長效機(jī)制，從而形成系統(tǒng)性的解決方案;相關(guān)保險(xiǎn)市場，才能朝著良性發(fā)展的方向，邁出堅(jiān)實(shí)的步伐;醫(yī)療健康險(xiǎn)、人身險(xiǎn)行業(yè)才能在社會經(jīng)濟(jì)生活視野之中重塑自身的良好形象，并展現(xiàn)出自身應(yīng)有的魅力。對于醫(yī)療健康險(xiǎn)、人身險(xiǎn)市場而言，誠信體系的系統(tǒng)化建設(shè)，不僅是根本之基，更是當(dāng)務(wù)之急。

（作者單位：恒泰保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)有限公司）