改良Abrams胸膜活檢術與傳統胸膜活檢在結核性胸膜炎中的診斷價值分析

李孝軍，林紅梅，鄧 超，劉繼兵，張強敏

（1四川省中江縣人民醫院普外科 四川 德陽 618100）

（2四川省中江縣人民醫院呼吸內科 四川 德陽 618100）

結核病是世界上最為致命的傳染病之一，我國結核病發病率位居世界前列，據調查，在結核病患者中，伴隨結核性胸膜炎（TP）者所占比重高達30%，給患者生命健康造成嚴重威脅[1]。TP是結核分枝桿菌侵入胸膜所致的滲出性炎癥，及時診斷、治療有助于疾病的治療與患者康復[2]，在胸腔積液中找到結核分枝桿菌向來是TP確診的金標準，本次研究旨在對比改良的胸膜活檢術與傳統胸膜活檢法在TP中的診斷價值，為臨床提供參考。

1.資料與方法

1.1 一般資料

本研究為回顧性研究，所有患者均符合《肺結核診療指南》[3]中關于胸腔積液的診斷標準。根據活檢方法分為改良組和參照組，其中選擇2018年9月—2019年9月我院收治的80例TP患者，其中39例由改良Abrams胸膜活檢術診斷的胸腔積液患者作為改良組，男女比例18/21，平均年齡（55.4±9.6）歲；41例行傳統胸膜活檢法診斷的胸腔積液患者為參照組；男女比例19/22，平均年齡（56.2±8.9）歲。納入標準：經常規檢查未能明確病因、需行胸膜活檢術進一步診斷的胸腔積液患者；術前檢查無胸腔刺穿和胸膜活檢禁忌證者；胸腔積液深度均＞3 cm，年齡45～65歲。排除標準：臨床資料不完整；凝血功能障礙以及大咯血者；精神疾病等不能配合者；穿刺部位皮膚有化膿性感染者；胸腔感染者；不耐受穿刺者。兩組性別、年齡等差異不顯著（P＞0.05），具有可比性。經醫學倫理委員會批準，患者已知情同意。

1.2 診斷方法

參照組以常規胸膜活檢針與方法診斷。改良組以改良后的改良Abrams針與方法診斷，具體操作如下：

術前準備好一次性使用胸穿包（河南駝人醫療器械集團有限公司），改良Abrams胸膜活檢針，碘伏，棉簽，胸膜組織固定瓶（提前裝好10%甲醛作固定液）。

患者完善血常規、血凝、心電圖、傳染病、胸水定位等常規檢查，行胸膜穿刺及胸膜活檢術。患者取坐位，面向椅背，兩前臂置于椅背上，前額伏于前臂上，取肩胛線第7肋或第8肋間隙（包裹性積液選擇彩超定位點附近）下一肋上緣為穿刺點，常規消毒鋪巾，戴無菌手套，覆蓋手術洞巾，以5 mL注射針用2%利多卡因逐層浸潤麻醉至胸膜層，有突破感，并回抽可見胸水時，停止進針，記錄此時進針深度（5 mL注射針針總長3 cm），后繼續麻醉胸膜層至麻醉滿意。以一次性胸穿針沿麻醉針穿刺點垂直進針，突破胸膜層并回抽可見積液時，留取胸腔積液標本50 mL拔出穿刺針。積液標本送檢驗科行胸腔積液常規、生化、腫瘤標志物、細菌學培養檢查，將麻醉時預先判斷的5 mL麻醉注射針突破胸膜時的進針深度在改良Abrams胸膜活檢針上精確定位后，以改良Abrams胸膜活檢針沿麻醉穿刺點垂直進針到定位深度，退出針芯，放入切割針（此處速度需快，避免經活檢針回吸性氣胸），后再將活檢針向內進0.5～1 cm，后退切割針0.5～1 cm，切割面面向壁層胸膜，針尾盡量壓向胸壁，使針尾與胸壁呈5°～30°夾角，再后退活檢針0.5～1 cm，有阻力感時，左手固定活檢針，右手將切割針前推至底切割壁層胸膜。并以此方法分別于3、6、9點位取三次胸膜組織，將取得胸膜組織放入10%甲醛固定瓶，行胸腔穿刺抽液或胸腔閉式引流術引流積液，并留取積液標本100～200 mL送脫落細胞學檢查，加做抗酸染色及TB-DNA，整理分析胸膜活檢及胸水常規、生化、腫瘤標志物、細菌學培養結果，觀察兩組并發癥發生率。

1.3 診斷標準

診斷結果以ADA＞45 U/L、CEA＜20 ug/L為陽性判定標準。改良組TP診斷率（c）=（a/a+b），a為該組經改良Abrams胸膜活檢術確診的TP患者例數；b為該組經其他方法確診的TP患者，參照組同理。

1.4 統計學方法

數據以SPSS 17.0統計學軟件統計分析，計量資料以（± s）表示，行t檢驗，計數資料以百分率表示，進行χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2.結果

2.1 兩組TP檢出率比較

經統計，改良組，TP患者共39例，其中36例為改良的胸膜活檢術檢出，該法對TP的確診率為92.31%；參照組TP患者41例，經傳統活檢術確診者29例，該法確診率為70.73%，兩組確診率差異顯著（P＜0.05），見表1。

表1 兩組結核性胸膜炎診斷率（例）

2.2 兩組并發癥發生率比較

改良組39例TP患者一共進行49次胸膜活檢術，氣胸發生率為2.04%（1/49），胸膜反應發生率為4.08%（2/49），該組并發癥發生率為6.12%（3/49）；參照組41例TP患者共經62次胸膜活檢，氣胸發生率為3.23%（2/62）、胸膜反應發生率為3.23%（2/62）、出血1.61%（1/62），并發癥總發生率為8.06%。兩組并發癥發生率差異無統計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組TP活檢結果及并發癥[n（%）]

3.討論

胸腔積液病因復雜多樣，胸膜疾病、胸膜肺部或全身疾病皆是造成胸腔積液的重要原因，病因不同，疾病的治療方法、預后等差異更甚。惡性與結核性胸腔積液為我國常見的胸腔積液疾病，但由于診斷的靈敏度與特異度低，疾病難以得到明確診斷。諸多臨床實踐發現，常規檢查后，仍有部分胸腔積液患者病因難以明確，嚴重影響疾病的治療及患者康復[4]。目前細菌學檢查仍是結核病診斷金標準，在胸水中查找結核分枝桿菌是診斷TP最為準確的方法[5]，其中胸膜活檢與內科胸腔鏡乃最為常見的兩種診斷方法，前者既能行病理學檢查，亦可尋找細菌學證據，后者對胸膜腔內的病灶組織具有良好可視性，胸腔鏡下行胸膜活檢可顯著提高結核病的診斷效能，但由于胸腔鏡設備費用高、技術要求高、部分病變特殊性及對身體的創傷性等使得胸腔鏡的使用受到限制。單純胸膜活檢雖不能像胸腔鏡下活檢直觀胸膜病變，卻能直接取材，進而反應胸膜病變性質，且該法對機體創傷下小、并發癥及費用低，是臨床對胸腔積液疾病中極為普遍的診斷手段[1]。

本次將改良的Abrams胸膜活檢術用于TP的診斷中，結果顯示，改良后的Abrams胸膜活檢對TP診斷率顯著高于傳統活檢術診斷率，兩組并發癥發生率無顯著差異。改良的活檢術主要通過對Abrams針與操作方法的改良提高TP診斷率，通過對改良取材針切割針的優化，減少了因取材對切割組織造成的擠壓，以便于保持病變組織的清晰度，提高病理診斷效能；同時提高對肺臟的保護，減少因活檢針鉤取胸膜所致的損傷，增大了活檢取材的適應范圍；操作上使針尾與胸壁呈5°～30°夾角，可多位點取材，從而保障獲取足夠的病變組織標本，進而提高診斷準確率[4]。

綜上所述，改良Abrams胸膜活檢術可顯著提高TP診斷準確率且安全可靠。