自體血回輸對神經外科手術患者氧代謝及血氣的影響分析

楊 華，羅文杰

（上海普陀區人民醫院 上海 200335）

神經外科手術如腦膜瘤、動靜脈畸形和動脈瘤等失血量較大，術中出現意外大出血的頻率較高，術前備血常供不應求，而自體血回輸通過將術中失血回收，抗凝，濾過，分離，洗滌后，理論上能回收失血量90%的紅細胞[1]，可有效減少術中血液丟失引起的應激反應，減少異體血的輸入，降低異體血輸血引起的并發癥及疾病傳播風險。而自體血回輸對氧代謝及血氣的影響研究較少，故本研究擬通過觀察神經外科手術中回輸自體血對患者氧代謝及血氣的影響，為臨床提供更多參考。

1.資料與方法

1.1 一般資料

本研究已通過本院倫理委員會批準，并與患者簽署知情同意書。選擇我院2018年2月—2019年10月收治的擇期神經外科手術患者60例，男31例，女29例；年齡18～60歲，其中腦膜瘤20例，動靜脈畸形15例，動脈瘤25例。采用隨機數字表法分為兩組，自體血回輸組和對照組，每組30例。本次研究經過倫理委員會審批通過。

兩組性別比、ASA分級、平均年齡、體重、術前血紅蛋白、手術時間等一般資料比較差異均無統學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組一般資料比較（n=30, ± s）

表1 兩組一般資料比較（n=30, ± s）

組別性別(男/女)ASA分級(Ⅱ／Ⅲ)年齡/歲 體重/kg手術時間/min術前Hgb/(g·L-1)回輸組 13/17 26/4 41±7 65±9 130±52 118±12對照組 14/16 24/6 42±8 65±10 135±50 116±15 P ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

1.2 研究樣本的納入與排除

1.2.1納入標準 （1）將與院方自愿簽訂參與研究知情同意書的患者納入研究范圍；（2）將精神狀態和語言溝通能力正常，能夠配合完成研究過程的患者納入研究范圍；（3）入選研究對象均無肝腎和神經肌肉功能障礙，術前生化指標正常，無貧血，感染及血液系統疾病，無自體血回輸禁忌證。

1.2.2排除標準 （1）排除研究開始前院方及時簽訂參與本次研究知情同意書的患者；（2）排除個人精神狀態和語言溝通能力存在問題的患者；（3）排除由于個人因素主動退出本次研究的患者。

1.3 麻醉

兩組患者均經過誘導的方式進行氣管內插管，聯合應用七氟醚和異丙酚實施靜吸復合式全身麻醉。麻醉后行足背動脈及頸內靜脈穿刺置管，并采集血樣。術中50% O2機械通氣，維持呼氣末二氧化碳分壓（PetCO2）30～35 mmHg（1 mmHg=0.1333 Pa），腦電雙頻譜指數（BIS）值維持范圍保持在50～65的數值水平上，術中血壓和心率的降低值不超過基礎值的25%。采用控溫毯及術中液體恒溫管路，將體溫維持36.0～36.5℃。監測平均動脈壓（MAP）不低于65 mmHg并維持中心靜脈壓（CVP）不大于12 mmHg，紅細胞壓積（HCT）不小于25%，尿量不小于50 mL/h。

1.4 血液回收方法

回輸組術中應用德國費森尤斯C.A.T.S自體血回輸系統行血液回輸。在手術開始前做好自體血回收裝置的連接與安裝，并且做好連接效果的檢驗。配制30 000 U肝素加入1 000 mL 0.9%氯化鈉溶液的抗凝液，預充肝素鹽水至200 mL，控制抗凝液滴速在60滴/分左右，如大出血時要加快速度，抗凝液與原血的比例約為1：5。調整負壓為100～150 mmHg。具體的回收模式選擇，選擇自動模式，在不同的循環系統中選取濃度為0.9%的氯化鈉溶液進行洗滌，洗滌液總量不得高于1 000 mL。具體的循環步驟包括了洗滌步驟、離心步驟、經過濃縮的紅細胞要確保在處理完畢后的4～6 h完成回輸。

1.5 觀察指標

記錄兩組患者的出血量，自體血回輸量，圍術期輸血量，總的補液量及尿量。當血紅蛋白（HB）＜90 g/L或者紅細胞壓積（HCT）＜25%時，回輸組輸注自體血，對照組輸注異體血，若回輸組若仍然不能維持，酌情輸注異體血。分別于手術開始前，輸血前、輸血后3個時間點通過愛德華公司的Vigileo血流動力學監測系統監測并計算心臟指數（CI）、中心靜脈血氧飽和度（ScvO2）、氧供（DO2）、氧耗（VO2）、氧攝取率（ERO2）；采用美國沃芬GEM Premier3000血氣分析儀，抽取頸內靜脈，足背動脈血，并測量血中pH、堿剩余（BE）、Hct、Hb、血清乳酸濃度（Lac）、Ca2+、K+、Na+濃度等。

1.6 統計學方法

所有數據利用SPSS 20.0統計學軟件進行統計學數據處理，計量資料用（± s）進行表示，計數資料用%表示。分別采用t和檢驗，當P＜0.05認為差異有統計學意義。

2.結果

2.1 兩組患者失血量、輸異體血量比較

兩組患者輸液量、出血量比較差異無統計學意義（P＞O.05）?；剌斀M輸注異體濃縮紅細胞量及血漿量明顯少于對照組組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組出血量及輸血量的比較（ ± s）

表2 兩組出血量及輸血量的比較（ ± s）

總液體輸入量/mL回輸組30 960±180 400±50* 0.5±1.0* 100±50 2360±140對照組30 950±150 0 2.5±0.5 315±65 2250±150 t-- 9.804 14.365 2.936 P- - 0.000 0.000 0.008組別 n出血量/mL自體血輸入量/mL異體紅細胞輸入量/U異體血漿輸入量/mL

2.2 預后

參與研究的所有患者均在術后痊愈出院，并且治療未發生對患者的肝腎功能造成損壞或引起感染的情況，術后也未見出現其他并發癥。

3.討論

近年來，經濟發展使得我國的醫療條件也得到了顯著改善，神經外科手術的水平層次也得到了顯著提升。資料顯示，神經外科手術患者術前備血比例高達81.63%[2]，在如今血源緊張的局勢下，極大地限制了手術的開展。自體血回輸技術作為一項簡單有效的血液保護措施，可有效緩解這一困境，在臨床已經廣泛使用。[3]

本研究對60例神經外科患者進行術中自體血回輸，研究結果顯示，對照組的血紅蛋白指標水平在術前和術中并不存在顯著差異，但術中的異體紅細胞輸入量與血漿輸入量卻實現了顯著減低（P＜0.05），再一次證實了術中自體血回輸可有效減少異體血的使用。有關研究結果表明，在患者的脊柱或髖關節區域實施外科手術時，選擇自體血的總輸血量可減少一半的應用需求量，這也是減少輸血后出現并發癥的有效方法[4-5]。

研究結果顯示，輸血后，回輸組氧供（DO2），中心靜脈血氧飽和度（ScvO2）均明顯高于對照組，這充分表明與血庫內同種類型的異體血相比，自體血的氧氣攜帶能力和活性更強。這與近期資料所示，自體血液中的紅細胞含量以及整體形態狀況、2-3-GDP含量與血庫的血液質量相比更高，紅細胞攜氧能力高保持了一致。[6]血清乳酸物質屬于無氧酵解反應的代謝產物，如果此指標水平上升，意味著機體處在缺氧的狀態下。本次研究顯示，與對照組相比，應用自體血輸血能夠顯著降低血液乳酸含量。且氧攝取率（ERO2）明顯降低。說明輸注自體血增加了組織供氧，因此機體無氧酵解水平降低，氧攝取率減少，微循環得以改善。

本次研究顯示，回輸組pH高于對照組，堿剩余（BE）低于對照組，均仍在正常范圍內?？赡芘c對照組輸入的庫存異體血偏酸性有關。K+濃度低于對照組，其降低的原因可能有：（1）術中輸液過多而補鉀量不足；（2）經過大量生理鹽水清洗稀釋，回收血K+濃度低；（3）pH的改變。提示應用自體血回輸的患者術中應監測K+濃度，適時補鉀。

綜上所述，應用自體血回輸的方式對手術患者進行輸血，有利于改善氧合效果，增加供氧量。維持電解質及酸堿度在正常范圍內，可安全用于神經外科手術患者。