經皮椎間孔鏡下髓核摘除術對腰椎間盤突出癥患者術后疼痛及腰椎功能恢復的影響

戚敬濤

（河南省鞏義市人民醫院脊柱外科 鞏義451200）

腰椎間盤突出癥（LDH）主要表現為腰痛、下肢放射痛、下肢麻木等，具有易復發、病程長等特點，對于保守治療無效者臨床主張外科手術治療，以盡早解除神經根壓迫，消除或緩解臨床癥狀[1～2]。小切口椎板間開窗髓核摘除術（FD）能夠在直視下清除病變髓核組織，減壓受壓神經結構，療效肯定。但術中需剝離椎旁肌肉，長時間牽拉、切除過多的腰椎后部結構等操作易導致患者術后出現腰椎不穩、腰部疼痛等，并發癥發生率高。經皮椎間孔鏡下髓核摘除術（PELD）是將內窺鏡技術和經皮穿刺技術相結合，可避免剝離椎旁肌，減少腰椎結構的損傷，降低手術風險，最大程度保留脊柱穩定性，逐漸被應用于臨床[3～4]。本研究分析PELD術治療LDH患者的效果，為臨床制定手術方案提供依據?，F報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2016年6月～2019年7月我院接診的150例LDH患者，按手術方法分為治療組和對照組，各75例。治療組年齡26～65歲，平均年齡（49.32±3.16）歲；男45例，女30例；病程5個月～3年，平均病程（1.96±0.21）年；發病節段：L5～S132例，L4～L543例。對照組年齡29～67歲，平均年齡（49.27±3.12）歲；男47例，女28例；病程7個月～3年，平均病程（2.01±0.18）年；發病節段：L5～S135例，L4～L540例。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經醫院醫學倫理委員會審核批準。

1.2 入組標準 納入標準：凝血功能正常；無手術禁忌證；經CT、MRI、腰椎過伸過屈X線片檢查確診為LDH，無合并腰椎不穩；簽署知情同意書；保守治療3個月，癥狀無明顯緩解。排除標準：合并血液系統疾?。缓喜盒阅[瘤；合并精神疾患；合并病理性骨折；合并嚴重心腦血管疾??；既往有椎間盤手術史。

1.3 手術方法 由同組醫師對兩組患者實施手術操作，患者均取俯臥位，墊高腹部。對照組行小切口FD術：氣管插管全麻，C臂機或G臂機透視確認責任椎間盤部位，于稍偏患側或脊柱正中作一長度約為3 cm的切口，用電刀在患側骨膜下切開、分離并牽開椎旁肌，顯露棘突、椎板、關節突關節、椎板間隙，清晰顯露手術部位。用椎板鉗咬除上位椎板部分下端3～4 mm，必要時咬除下位椎板部分上緣，椎板間開窗，切除黃韌帶，顯露硬膜囊、神經根，避免其損傷。將突或脫出的髓核組織和碎裂的纖維環摘除，處理椎間松動髓核組織，合并神經根管狹窄者切除相應部分關節突減壓，神經根、硬囊膜減壓松解程度滿意后，用生理鹽水沖洗手術區域，充分止血后，常規留置引流管，縫合切口。治療組行PELD術：L5～S1節段穿刺點取脊柱正中線旁開約14 cm位置，L4～L5節段穿刺點取脊柱正中線旁開約12 cm處，前者穿刺針外展穿刺角為30°～40°，后者為40°～50°。局部浸潤麻醉穿刺點（1%利多卡因）。用18號椎間盤穿刺針在C臂機或G臂機透視定位下對上關節突外側穿刺，經穿刺針插入導絲，退出穿刺針。以導絲為中心作一小切口，長度為6～7 mm。將擴張套管在C臂機或G臂機輔助下沿導絲插入，再置入6.9 mm直徑的工作套管。確保工作套管位于椎間孔內及椎間隙后1/3位置，切勿超過棘突中線，工作導管固定后，取出擴張管。連接顯像系統、吸引沖洗系統，椎間孔鏡經工作通道置入，清除術野內脂肪組織、絮狀物，射頻止血，用髓核鉗抓取、摘除病變髓核組織，射頻消融，實施神經根減壓，硬膜囊及神經根可自主搏動則表示減壓充分。取出工作套管，縫合、包扎切口。

1.4 觀察指標（1）手術情況。對比兩組手術用時、術后住院時間、切口長度、術中失血量、術后臥床時間。（2）腰椎功能、疼痛程度。術前、術后6個月，以日本矯形外科評分標準（JOA）評估兩組患者腰椎功能，包括日?；顒?、排尿功能、主觀和客觀癥狀等，0～29分，分值與腰椎功能成正比。以視覺模擬評分法（VAS）評估兩組疼痛程度，總分10分，分值越高則疼痛程度越嚴重。（3）并發癥。對比兩組術后并發癥發生情況，包括血管叢損傷、切口感染、神經根性痛覺過敏、術側肢體感覺遲鈍等。

1.5 統計學方法 應用SPSS21.0統計學軟件分析數據，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，計數資料用率表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術情況比較 治療組術中失血量少于對照組，切口長度、手術用時、術后臥床時間、術后住院時間均短于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組手術情況比較（±s）

表1 兩組手術情況比較（±s）

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2.2 兩組腰椎功能、疼痛程度比較 兩組術前JOA評分、疼痛評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；兩組術后6個月JOA評分較治療前明顯升高，疼痛評分明顯降低，差異有統計學意義（P＜0.05），但組間比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組腰椎功能、疼痛程度比較（分，±s）

表2 兩組腰椎功能、疼痛程度比較（分，±s）

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2.3 兩組并發癥發生情況比較 治療組術后出現術側肢體局部皮膚感覺遲鈍2例，神經根性痛覺過敏1例，并發癥發生率為4.00%（3/75）；對照組術后出現術側肢體局部皮膚感覺遲鈍8例，神經根性痛覺過敏3例，切口感染1例，血管叢損傷4例，并發癥發生率為21.33%（16/75）。治療組術后并發癥發生率低于對照組，差異有統計學意義（χ2=11.308，P=0.001）。

3 討論

FD術是治療LDH患者的經典術式，但切口較大，術中需廣泛剝離椎旁肌，且對硬膜囊和神經根牽拉相對嚴重，易損傷硬膜囊、神經根，并發腦脊液漏等[5]。隨著術式的改良與完善，FD可在小切口下操作，減輕手術損傷，經有限的剝離椎旁肌肉，利用咬骨鉗等去除椎板骨質，游離硬膜囊，開窗面積較小，可盡可能保留脊柱中后柱解剖結構，維持脊柱穩定性，療效肯定[6～7]。但術中需對硬膜囊和神經根牽拉才能顯露突出物，易導致患者出現術側肢體皮膚感覺遲鈍等多種并發癥，不利于病情早期恢復[8]。

本研究中，治療組切口長度、術后并發癥發生率、術中失血量、手術用時、術后臥床時間、住院時間均低于對照組；術后6個月兩組JOA評分較治療前明顯升高，VAS評分明顯降低，但組間比較無明顯差異。這提示LDH行PELD術治療具有出血少、手術時間短、并發癥少、恢復快等優點。PELD采用局麻，是在患者處于清醒狀態下進行操作，能夠經詢問患者疼痛感受及時調整機械操作深度、通道角度，減輕神經根性麻木、疼痛；術中射頻操作既能發揮良好的止血作用，還能使椎間盤去神經化、修復受損纖維環，利于病情早期恢復[9～10]；經微小工作通道手術，能夠避免損傷椎旁肌、重要骨質結構、其他軟組織，脊柱后方穩定性不會受到破壞，直接達到髓核脫出或突出部位；同時椎間孔鏡具有放大功能，能夠提供給術者清晰的視野，精準、安全地切除椎間盤內部組織，避免損傷硬脊膜、血管等，減小局部損傷，術后并發癥發生概率較小，還能盡可能維持自身生物力學和解剖結構穩定性，利于患者術后早期下床活動，縮短住院時間。綜上所述，PELD、小切口FD均是治療LDH的有效術式，能夠有效減輕患者疼痛程度和改善腰椎功能，但前者手術用時短，切口小，可明顯減少失血量，減少并發癥發生，促進患者早日康復。