改良耳后發際切口聯合蒂在下胸鎖乳突肌瓣在腮腺良性腫瘤切除術中的應用研究

陳芬 李羽 柯星 吳平凡 郭凌燕 雷振革 譚偉兵 陳林林

南昌大學附屬口腔醫院口腔頜面外科 江西省口腔生物醫學重點實驗室，南昌330006

腮腺腫瘤約75%為良性腫瘤[1]，腮腺腫瘤的手術方法往往受外科醫生的喜好、術前組織學檢查、腫瘤大小等因素的影響，術后也容易產生較多的并發癥，如面神經麻痹、面部疤痕、耳周感覺異常、味覺出汗綜合癥、涎瘺等，尤其是皮膚凹陷和可見的面部瘢痕是腮腺切除術后一個主要的美容問題[2]。隨著對腮腺腫瘤的組織病理學的進一步認識，俞光巖等[3]于1972 年提出部分腮腺切除術，并于21 世紀初在國內外推廣這一功能性外科術式作為腮腺良性腫瘤的主要術式之一，這已在大多數學者中形成共識[4]。手術理念的更新，使重新設計手術切口成為可能，隨著當今社會對美容關注度的增加，在能夠完整切除腫瘤的原則下，外科醫生們將手術切口朝著美觀、隱蔽、減少術后并發癥的方向進行了多次改良[5]。本文研究改良耳后發際切口聯合蒂在下的胸鎖乳突肌瓣行腮腺良性腫瘤切除術及皮膚凹陷畸形修復，將其與改良美容切口對比，以探討改良耳后發際切口聯合蒂在下的胸鎖乳突肌瓣在術后美觀、并發癥減少方面的意義。

1 材料和方法

1.1 研究對象

收集2016 年1 月至 2019 年 10 月于南昌大學附屬口腔醫院口腔頜面外科收治的腮腺良性腫瘤患者48 例，其中男性22 例，女性26 例，年齡20~78歲。納入標準：1）首次發病；2）成年患者；3）經細胞學穿刺檢查為腮腺良性腫瘤；4）腫瘤位于腮腺下極和耳后區；5）為同一位醫師手術。排除標準：術后病理結果為惡性腫瘤者，合并有嚴重的全身系統性疾病者。本項研究為回顧性研究，獲得南昌大學附屬口腔醫院生物醫學倫理委員會批準（批準號：2016009），患者均簽署知情同意書。

1.2 分組

按患者術前選擇分為試驗組（耳后發際切口）和對照組（改良美容切口）。

試驗組19例，男6例，女13例，年齡20~70歲，平均39歲；其中多形性腺瘤14例、肌上皮瘤1例、基底細胞腺瘤4 例；腫瘤最大直徑1.3~4.0 cm；位于腮腺下極17例，耳垂后區2例。

對照組29 例，男16 例，女13 例，年齡31~78歲，平均56 歲；其中多形性腺瘤13 例、腺淋巴瘤11 例、肌上皮瘤3 例、基底細胞腺瘤2 例；腫瘤最大直徑1.3~5.0 cm；位于腮腺下極21 例、耳垂后區8例。

1.3 手術方式

試驗組：設計耳后發際切口。切口起自耳垂根部，沿耳后溝向上至耳后溝上1/3 處，呈圓弧型轉入耳后發際內約1 cm，平行耳后發際延伸至枕部發際下緣，呈倒V形（圖1B）。術中根據暴露范圍，調整枕部發際線內的延伸段長度，可將切口簡化為耳后溝弧形切口，避免發際內切口（圖1C）。耳后發際區在表淺肌肉腱膜系統深面翻瓣，切開胸鎖乳突肌前緣筋膜，打開腮腺鞘后緣，在腮腺筋膜深面翻瓣，確定瘤體位置。將腮腺后緣部分游離，翻起。采用面神經主干順行法解剖面神經，將耳廓向前牽拉，銳分離致外耳道軟骨尖，在軟骨尖與乳突尖之間的凹陷深面尋找面神經主干，沿主干向前解剖出面神經分支，在面神經淺面將腮腺后端游離牽拉，將腫瘤及腫瘤周圍0.5~1 cm部分正常腮腺組織切除。設計蒂在下的胸鎖乳突肌瓣修復腮腺區缺損，視腮腺區缺損大小，設計肌瓣的寬度及厚度，切開胸鎖乳突肌乳突端部分附著，連帶乳突表面肌筋膜，用電刀沿肌束方向從上往下分離肌瓣，制備大小合適的肌瓣，將翻下的肌瓣向前旋轉，填蓋于腮腺缺損區，將其與周圍組織縫合。留置負壓引流管，4-0 可吸收線行皮下間斷縫合，5-0尼龍線間斷縫合皮膚關閉創口。

對照組：使用改良美容切口，呈S 形或倒S 形（圖1A）。翻瓣方法同試驗組，采用順行法或逆行法解剖面神經，此組均未行胸鎖乳突肌瓣修復。其余操作同試驗組。

圖 1 切口示意圖Fig 1 Schematic diagram of surgical incision

1.4 術后處理與評估

觀察術后兩組負壓引流量，24 h引流量<10 mL時，拔除引流，同時行局部加壓包扎3~7 d。于術后1周、3~6個月時，評估術后并發癥：1）表情肌運動檢查面神經麻痹；2）碘-淀粉實驗測試Frey綜合征的發生[6]，若發現術區出現腫脹，穿刺出清亮液體，行淀粉酶檢測為陽性則判斷為術后涎瘺；3）采用視覺模擬量表（0~10分，數值遞增，滿意度遞增）由患者對切口進行客觀美容滿意度評分[7-8]。

1.5 統計學方法

應用SPSS 20.0 統計學軟件進行數據分析，基于已有的相關數據，對試驗組和對照組實行獨立樣本t檢驗，以顯著性水平0.05 為參照值，當P小于該水平時，說明兩組差異有統計學意義。

2 結果

2.1 切口滿意度

在術后切口滿意度評分中，試驗組1 例10 分，4 例 9 分，7 例 8 分，7 例 7 分；對照組 5 例 8 分，8例7 分，16 例6 分。試驗組評分明顯高于對照組，P<0.05，差異有統計學意義。

2.2 術后并發癥

在對比術后并發癥方面，試驗組有1例發生面神經麻痹、對照組有2例發生面神經麻痹，術后給予口服營養神經藥物，均在術后6 個月復查時好轉。通過詢問患者主觀感覺，兩組術后均未出現Frey 綜合征；碘-淀粉試驗客觀檢測也顯示，兩組均未出現Frey 綜合征。試驗組2 例，對照組1 例術后出現涎瘺，給予局部加壓包扎10 d，同時阿托品每次0.3 mg，3 餐前0.5 h 口服，均治愈。這3 方面差異無統計學意義。

試驗組因采用了胸鎖乳突肌瓣修復腮腺區缺損，術后面頸部畸形例數明顯較對照組少。兩組對照結果見表1。

2.3 典型病例

試驗組典型病例手術過程見圖2，術后外觀見圖3，試驗組簡化切口手術過程見圖4，試驗方法也可用于腮腺深葉腫瘤切除術中，見圖5。

3 討論

傳統的腮腺入路是Blair 所描述的“懶散-S”切口，它在耳前至頸部中段以輕微的S 曲線走行，此入路可提供良好的術區，暴露整個腮腺，但它不可避免地留下一個可見的瘢痕。為了在腮腺切除術中獲得更好的美容效果，1967 年由Appiani首次描述了面部美容切口[9]，它是在耳廓前自然皺褶內向下，繞過耳垂至耳后溝，在平耳屏處向后下轉向枕部發際內。此切口避免了頸部的瘢痕，但仍留有耳前可見瘢痕。此后，腮腺手術切口經歷了各種演變，學者們[2,10-12]也做了較多的研究，現今的腮腺手術不僅要考慮腫瘤的大小位置、病理性質、頸部淋巴結情況，還要盡可能地減少面部的瘢痕和缺損畸形[13]。本研究采用改良耳后發際切口，避免了耳前切口，切口完全隱藏在耳后及發際內，極大地提升了術后的美觀度（圖3）。試驗組在術后美容滿意度評分方面較對照組具有更高的平均分，差異有統計學意義，顯示出更好的美觀效果。本研究在年齡方面顯示兩組有差異，試驗組平均年齡較對照組小，考慮年輕人對美觀的要求較高，術前選擇耳后切口的意愿更大。

表 1 2 組一般資料、平均手術時間、術后引流量、切口滿意度、并發癥對比Tab 1 Comparison of general data，mean operation time，postoperative drainage volume，incision satisfaction and complications between the two groups

本研究所有病例在術前均經細胞學穿刺檢查為腮腺良性腫瘤，舒儀經等[14]和李天潢等[15]參考國內外大量學者研究后均指出，細針吸取活檢發生腫瘤針道種植的概率非常低，約為1/21 000，穿刺檢查已廣泛應用于腫瘤的術前診斷中。基于此，筆者考慮穿刺點對手術切口設計影響不大。

圖 3 耳后發際切口患者術后外觀Fig 3 The appearance of the patient with the retroauricular hairline incision after surgery

吳平安等[7]研究表明，除非腫瘤位于外耳道前方或者腫瘤直徑大于4 cm，改良耳后發際切口幾乎可以運用于所有腮腺腫瘤，但其研究中所有病例均為腮腺淺葉腫瘤，未表明能否適用于腮腺深葉腫瘤，用此切口行腮腺深葉腫瘤切除報道較少。本研究表明位于腮腺深葉的腫瘤，此切口同樣可以提供足夠術野，如圖5。即使術中冰凍示惡性腫瘤，需加行頸淋巴清掃術，也可以通過耳后發際切口端向頸部延伸，以達到手術目的。Ahn 等[2]認為，設計耳前耳溝V 形切口可以切除大部分腮腺腫瘤，發際切口不適于頭發特別短的男性。但筆者認為相對耳前的瘢痕，發際內的瘢痕更隱蔽，它不位于可視區。徐志堅等[8]認為，耳后發際區皮瓣如果設計厚度太薄或游離緣夾角太小（<45°），則皮瓣遠端皮膚有發生壞死的可能，發際內切口設計，如果橫斷發根、損傷毛囊，可導致發際切口局部脫發。基于Ahn 等[2]對發際內切口的擔憂，筆者在設計耳后發際切口時，根據腫瘤的大小及暴露情況，調整發際內切口的長度（圖4），省略了患者的發際內切口，只做了耳后溝弧形切口。之所以可以在腫瘤及部分腮腺切除術中使用小切口，可能是由于腫瘤的生長將皮膚擴張，使皮瓣具有更好的彈性和延展性，并且也能夠提供足夠的術野[4]，當然筆者追求美觀是以腫瘤切除原則為前提條件的[16]。耳后溝切口以往文獻未見描述，本研究試驗組在術前初步判斷腫瘤大小位置，若腫瘤小于2 cm，位于耳垂下方，均預設計耳后發際切口，暫不切開發際切口線，術中根據腫瘤暴露情況及腫瘤性質再決定是否需要切開發際切口線。筆者發現，位于耳垂下方偏后的腫瘤，若直徑小于2 cm，在此切口下可以得到充分的暴露，此區也是面神經主干的手術解剖區，可以順利地完成手術，術后半年隨訪無一例出現前述并發癥。當然，這一術式需要術者熟練的外科技能，它為患者獲得更好的術后美觀及更小的術后并發癥提供了一個可行的選擇。

圖 4 耳后發際切口的簡化：耳后溝切口Fig 4 Retroauricular hairline incision without a hairline incision

圖 5 耳后發際切口在腮腺深葉腫瘤切除術中的應用Fig 5 Posterior auricular hairline incision was used in deep lobe parotid gland tumor resection

需要注意的是，改良耳后發際切口對耳前區腫瘤暴露較為困難，不適用于耳前區腮腺腫瘤的切除。本研究選用的兩組病例，腫瘤位置均位于腮腺下極或耳后區，其中試驗組最大的腫瘤直徑4 cm，因此對于直徑大于4 cm 的腮腺腫瘤應慎用此切口，不能盲目追求術后美觀而導致腫瘤復發。若通過此切口腫瘤不能完整摘除，可將切口繞過耳垂向耳屏前延伸，形成美容切口，獲取更好的手術空間。

本研究兩組患者在術后面神經麻痹、涎瘺、Frey 綜合征等方面的差異均無統計學意義。試驗組有1 例面神經麻痹，對照組出現2 例面神經麻痹。可能與下列原因有關：改良耳后發際切口更適合采用面神經主干順行法進行解剖，因面神經主干位置較為恒定，此法更不易損傷面神經周圍支。試驗組出現2 例術后涎瘺，對照組出現1 例術后涎瘺。Mantsopoulos 等[17]研究發現，腮腺腫瘤越小，侵入性越小，手術后殘留的腺體實質越多，術后涎瘺的可能性就越大。本研究中3例涎瘺患者腫瘤大小都較小，直徑均小于1.5 cm，涎瘺可能與腫瘤較小有關，筆者推測腫瘤越大，切除的腮腺組織越多，殘余的腮腺組織功能就越弱，反而發生涎瘺的概率更小，這還需要進一步觀察更多的病例來證實。

兩組術后均未出現Frey 綜合征，可能有以下幾個原因：1）兩組均在腮腺咬肌筋膜深面翻瓣，腮腺咬肌筋膜作為腮腺床和皮膚之間的機械屏障，可以預防發生Frey 綜合征[18]；2）兩組觀察的術后時間間隔不夠長，Ghassemi 等[19]報道了從手術到出現Frey 綜合征癥狀的間隔時間，從2 周到2 年不等，大多數患者術后1 年會出現Frey 綜合征的癥狀；3）試驗組使用了胸鎖乳突肌瓣修復缺損，對預防發生Frey 綜合征起到了積極作用；4）Frey 綜合征發生率大約為10%~40%[20]，對照組未使用屏障，沒有出現Frey 綜合征可能和病例數量較少有關。在以往的研究中，各種預防Frey 綜合征的方法被使用在腮腺手術中，包括顳肌筋膜瓣、自體皮移植，它們存在創傷較大、脂肪液化等問題[21]。Wang 等[22]用豬去細胞心包補片預防Frey 綜合征，取得了較好的效果，但其存在傷口感染和排斥反應的弊端，有些患者還會因宗教信仰而拒絕使用此類外科補片。Dai 等[6]提到單獨使用胸鎖乳突肌瓣或者顳肌筋膜瓣單層屏障來預防Frey 綜合征的效果并不確定，所以他們利用顳肌筋膜聯合胸鎖乳突肌瓣治療腮腺切除術后的Frey 綜合征，取得了滿意的效果；他們認為，2個重疊皮瓣的排列構成了一個雙重屏障，為腮腺床的重建提供了足夠的組織，安全又不會發生排斥反應。本研究設計蒂在下的肌瓣，可以輕松地根據腮腺缺損的大小來制備肌瓣的厚度，手術順著胸鎖乳突肌束來解剖，并不全層切取胸鎖乳突肌，相當于讓部分胸鎖乳突肌乳突外止點重新止于腮腺區。副神經在胸鎖乳突肌上1/3 處位于胸鎖乳突肌的深面，而本研究手術并不需要全層切斷胸鎖乳突肌，不需要解剖副神經，所以不會損傷副神經[23]。此方法制備的肌瓣有充分的血供，并附帶有部分乳突骨膜，不易萎縮吸收，并且有足夠的厚度，更易形成豐滿的肌瓣屏障。相對于昂貴的生物膜，不需要患者付出高額的材料費用，也不需要為了制取鄰近瓣而開辟第二術區或延長手術切口[6]。

由于腮腺手術需行部分腮腺切除術，術后面頸部常出現凹陷畸形，造成患者兩側面部嚴重不對稱，極大地影響了患者的外貌[24]。蒂在下的胸鎖乳突肌瓣既可形成一個肌瓣屏障預防Frey 綜合征，又可填充腮腺區的缺損[7]，以消除術后面部凹陷畸形。本研究顯示，試驗組術后面部凹陷畸形明顯小于對照組。

本研究中，兩組患者均為同一術者，手術時間及術后引流量無明顯差異，這可能與術者經驗較足有關。總之，改良耳后發際切口聯合蒂在下的胸鎖乳突肌瓣的手術方法，具有美觀、經濟等優點，適合推廣運用于位于腮腺下極及耳后區的腮腺良性腫瘤中，但仍需更長的隨訪時間和更多的病例來觀察此方法在預防Frey 綜合征方面的可靠性。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。