利用CT薄層計算機三維重建對宮頸癌根治術保留子宮動脈輸尿管支價值的評估

陳睿琦 劉曉云△ 宋小磊

(1.遵義醫科大學第三附屬醫院(遵義市第一人民醫院)婦產科,貴州 遵義 563000；2.廣東深圳市中西醫結合醫院，廣東 深圳 518033)

子宮頸癌是婦科最常見的惡性腫瘤之一，早期主要治療手段是手術[1]。醫學三維重建是利用計算機技術將傳統的醫學二維影像轉化為三維圖像[2]。通過三維重建可以更直觀的看到盆腔各個組織之間的關系，可以從各個維度觀察各組織的血供，有無血管變異等，在術前為手術精準解剖提供了有效的指導意義[3]。有文獻報道[4-5]，手術時改變處理子宮動脈的位置，在發出輸尿管支后切斷子宮動脈，保留子宮動脈輸尿管支，能有效減少泌尿系統并發癥的發生，但缺乏客觀的方法及證據來評價這種方法的真正效能。因此,本文將CT薄層掃描技術與數字化三維重建技術相結合，探討宮頸癌根治術保留子宮動脈輸尿管支，術后血流灌注情況，評價保留輸尿管支的意義。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年10月至2020年8月在我院因宮頸癌就診的患者中篩選34例。納入標準：初治患者，未接受放療或化療，無手術禁忌癥；經宮頸活檢病理診斷提示為宮頸癌；術前臨床分期(FIGO分期)為ⅠA2～ⅡA1期并且行根治性子宮切除術；手術施行者為我院同一組婦科腫瘤資深教授；方案經本院倫理委員會批準。排除標準：全身嚴重感染者或有免疫系統疾病者；病變侵犯膀胱及輸尿管或有泌尿系統基礎疾病者；患有其他類型惡性腫瘤者；術后需補充放化療者。收集符合入組條件患者的術前及術后CT薄層掃描的Dicom原始數據集。患者知情同意。

1.2方法

1.2.1原始數據收集 CT掃描 采用德國西門子公司生產的雙源CT(somatom definition flash)，江蘇揚子江藥業歐蘇碘海醇注射液(按碘計50 mL：1.75 mg)，歐利奇(Ulrich medacal)三腔式CT掃描造影劑注射器。檢查前禁食4～6 h，未予其他特殊處理。患者取仰臥位，掃描范圍從膈肌頂部至股骨上段。先行常規平掃，然后應用對比劑示蹤法，在腹主動脈穿膈處選擇感興趣區域動態監測CT值，設定當其達到120Hu時自動觸發動脈期掃描。

1.2.2手術操作 按常規宮頸癌根治術打開闊韌帶前葉后，分離宮旁疏松組織，向外牽拉閉鎖臍動脈，暴露并游離子宮動脈至輸尿管內側，分離膀胱宮頸間隙，提起子宮動脈，顯露其輸尿管分支，切除子宮動脈周圍的脂肪、纖維結締組織、淋巴組織，裸化子宮動脈，在發出輸尿管分支的內側用血管夾或雙極電凝切斷子宮動脈(見圖1)，后常規方法行根治性子宮切除及盆腔淋巴結清掃術，縫合陰道殘端。

1.2.3數字化三維重建的構建 將原始的CT薄層Dicom數據導入Mimics10.01(Materialise公司，比利時)中進行三維重建。構建方法參照劉萍、宋小磊等報道[6-8]。首先完成骨盆三維模型的構建：將平掃期Dicom數據導入Mimics軟件中，經過多次試驗后將重建骨盆的閾值調整在226～ 3 071Hu，通過區域增長，使骨盆生成新的蒙罩重建出完整的三維骨盆圖像，以STL格式導出。然后完成動脈血管的三維模型的構建：將動脈期Dicom數據導入Mimics軟件中，我們的目標血管為子宮動脈輸尿管支，該血管較為細小，經過多次試驗后將重建動脈的閾值調整在80～3 071Hu，通過整體區域增長及手動補充增長后，重建得出的是骨盆及動脈的三維重建圖像，將之前完成的骨盆STL文件導入，由STL文件倒推算之前所做得的骨盆蒙罩，使用boolean operations進行減法運算，骨盆及動脈的蒙罩減去骨盆的蒙罩，從而獲得動脈的蒙罩。再通過復位配準工具，得到完整的骨盆和血管分色三維重建(見圖2)，并通過Mimics測量工具完成子宮動脈及子宮動脈輸尿管支的測量工作。使用Mimics軟件中的測量工具進行測量時，由于血管為條形組織有一定的長度，因此每支血管測量三次取平均值，且同一患者術前、術后測量點位置一致。

2 結 果

2.1術前、術后子宮動脈及子宮動脈輸尿管支粗細的比較 本研究共收集保留子宮輸尿管支患者的DICOM術前、術后數據共34例，即68支子宮動脈。有7支子宮動脈輸尿管支由于過細的原因術前重建未見，有2人單側子宮動脈術前見2支子宮動脈輸尿管支。因此目前共計68支子宮動脈術前與術后的對比以及63支子宮動脈輸尿管支術前與術后的對比。術前三維重建所見的63支子宮動脈輸尿管支在術后的三維重建中一一對應。術前子宮動脈粗細與術后比較差異有顯著的統計學意義(t=-20.82，P<0.001)。術前子宮動脈輸尿管支粗細與術后比較差異有明顯統計學意義(t=-31.26，P<0.001)。以上數據顯示保留子宮動脈輸尿管支后，子宮動脈及其輸尿管分支都明顯較術前增粗。見表1。

表1 術前、術后子宮動脈及子宮動脈輸尿管支粗細的比較(mm)

2.2術后療效 34例患者子宮動脈及其分支完全裸化，將周圍的纖維結締組織、脂肪組織、淋巴管及淋巴結行術中冰凍及術后石蠟切片病理檢查，均未見腫瘤組織累及，也未見淋巴結轉移。子宮側子宮動脈完全游離送病理檢查，均未見腫瘤組織累及。

2.3不良反應 34例患者術后隨訪4月，腹部B超及CTU檢查均未提示輸尿管狹窄、輸尿管梗阻、輸尿管瘺及腎積水。

3 討 論

根治性子宮切除術結合盆腔淋巴結切除術一直是早期宮頸癌治療方法的金標準。泌尿系統損傷是宮頸癌根治術術后最常見的并發癥之一，以輸尿管損傷最為嚴重。輸尿管損傷類型可分為鉗夾、縫扎、撕裂、熱損傷及缺血性壞死等。宮頸癌根治術導致機體雌激素明顯下降，幾乎等同于絕經后女性的激素水平，輸尿管的功能主要是由肌肉收縮蠕動完成的，低雌激素水平導致肌肉內非彈性肌肉組織(脂肪組織等)的含量是青年女性的2倍[9]，這種情況下不保留子宮動脈輸尿管支是雪上加霜，由此可見子宮動脈輸尿管支的重要性。

Mimics三維重建技術最先應用于骨科，后被劉萍等[6]學者應用于婦科，該技術可以從各個維度觀察各組織的血供，有無血管變異等。本研究結果顯示，術前子宮動脈粗細與術后比較差異有顯著的統計學意義(t=-20.82，P<0.001)，術前子宮動脈輸尿管支粗細與術后比較差異有明顯統計學意義(t=-31.26，P<0.001)。子宮動脈及子宮動脈輸尿管支術后較術前明顯增粗。可見我們將主要供給子宮部分的血流阻斷后，子宮動脈輸尿管支的血流會增加，剩余子宮動脈主干及子宮動脈輸尿管支的血流阻力將增大，因此子宮動脈及子宮動脈輸尿管支明顯增粗。

有研究表明[10]，因輸尿管缺血導致的泌尿系統并發癥多發生在術后5～10 d，而本研究34例患者術后進行4月隨訪，完善腹部B超及CTU檢查均未提示輸尿管狹窄、輸尿管梗阻、輸尿管瘺及腎積水等泌尿系統并發癥。可見保留子宮動脈輸尿管支可以有效減少輸尿管并發癥的發生。

對于保留子宮動脈分支的安全性國內外均有報道[11-13]，保留子宮動脈分支不會增加宮頸癌術后的復發率和轉移率。本研究為明確保留子宮動脈輸尿管支的安全性，對子宮動脈周圍組織、子宮動脈旁淋巴結及輸尿管內側的子宮動脈進行病理檢查，均未見腫瘤組織累及。

本研究利用CT三維重建技術，在查驗術中保留子宮動脈輸尿管支是否成功的同時，發現保留子宮動脈輸尿管支可以代償性增加子宮動脈輸尿管支的血供，避免輸尿管去血管化導致缺血壞死，有效的減少患者術后輸尿管并發癥的發生，提高患者術后的生活質量，減輕醫療負擔，達到滿意療效。但本研究仍有局限性，有待進一步研究，以得到更全面的循證醫學證據。(本文圖1、圖2見封三)