結核分枝桿菌與惠普爾養(yǎng)障體致肺部混合感染1例并文獻回顧

諸炳驊 唐菁 方榮 費雪潔 王慶 王倩△

(1.上海中醫(yī)藥大學附屬曙光醫(yī)院，上海 200021；2.上海市光華中西醫(yī)結合醫(yī)院，上海 200052)

1 資料與方法

1.1一般資料 患者，男，44歲，刑犯。2周前無明顯誘因下出現(xiàn)干咳，漸行性出現(xiàn)胸悶氣急，當時無發(fā)熱，于監(jiān)獄總醫(yī)院行抗感染(二代、三代頭孢)治療1周后，腋溫升至39.3℃，呼吸窘迫加重。既有2型糖尿病、丙型病毒性肝炎史。入院查體：體溫>39℃，心率117 bpm，呼吸22～30次/分，血壓120/84 mmHg，指脈氧90%(面罩吸氧，吸氧濃度50%)。神清氣促，形體中等，營養(yǎng)一般。皮膚鞏膜無黃染，皮膚黏膜未見瘀斑、瘀點。全身淺表淋巴結未觸及腫大。兩肺呼吸音粗，兩側中下肺可聞及少量濕羅音。心律齊，瓣膜未及雜音。腹部體征、神經(jīng)系統(tǒng)查體陰性。未聞及異常聲息氣味。未見皮膚破損、腫塊及關節(jié)異常。

1.2方法

1.2.1檢查方法 (1)實驗室檢查：動脈血氣：SPO290%，PaO252 mmHg，PaCO226 mmHg，pH 7.5 ，BE 0.6 mmol/L，Lac 2.1 mmol/L，氧合指數(shù)101 mmHg。血常規(guī)：WBC 7.3*10^9/L，N 89%，CRP 111.7 mg/L ，PCT 0.67 ng/ml。肝功能：TBiL 31.8 umol/L，ALT 59 U/L，AST 135 U/L，Alb 24 g/L。腎功能正常。CD4+/CD8+=0.7。(2)病原學檢查：痰：找到革蘭氏陽性、陰性球菌、白色假絲酵母菌；抗酸桿菌陰性、支原體陰性。肺泡灌洗液：細菌、真菌培養(yǎng)陰性、GM試驗陰性。血G試驗陰性。血培養(yǎng)陰性。呼吸道病毒聯(lián)合檢測陰性。血結核抗體IgM、IgG陰性。T-SPOT和TB-IGRA均陽性。(3)肺泡灌洗液基因二代測序檢查：惠普爾養(yǎng)障體43條序列、結核分枝桿菌復合群1條序列(利福平耐藥基因、異煙肼耐藥基因均陰性)。(4)胸部CT平掃檢查：兩肺感染性病變(見粟粒樣改變)。(見圖2a)

1.2.2治療方法 患者臨床診斷為社區(qū)獲得性肺炎(重癥)、急性呼吸窘迫綜合癥。病原學考慮結核分枝桿菌基礎上繼發(fā)惠普爾養(yǎng)障體混合感染。治療方案：氣管內插管及機械通氣、支氣管鏡肺泡灌洗、復方磺胺甲惡唑片1.44 g tid po抗惠普爾養(yǎng)障體聯(lián)合異煙肼0.3 g qd po+利福噴丁0.6 g biw po+阿米卡星0.6 g qd ivgtt+乙胺丁醇0.75 g qd po抗結核、保肝、化痰、腸內營養(yǎng)支持等治療。

2 結 果

體溫正常，氧合改善，第14天復查胸部CT較入院時磨玻璃樣滲出吸收，粟粒樣改變明顯(見圖2b)。順利脫機拔管后，序貫給予高流量氧療，癥情平穩(wěn)。轉回監(jiān)獄總醫(yī)院后，維持我科抗感染治療方案，21 d后再次復查胸部CT提示較前磨玻璃樣滲出、粟粒樣吸收明顯(見圖3)。

圖1 支氣管鏡表現(xiàn) 圖2a 肺CT平掃(入院時)

圖2b 肺CT平掃(治療14 d) 圖3 肺CT平掃(治療21 d)

3 討 論

惠普爾養(yǎng)障體(TW)是革蘭氏陽性桿菌，需氧菌，大小為(0.25～0.5)μm×(1.5～2.5)μm[1]。TW可引起急性或慢性感染，并存在無癥狀攜帶者。TW感染者很少會出現(xiàn)肺部受累癥狀(發(fā)生率約30%)，癥狀均為非典型，包括干咳、胸痛、呼吸困難、胸膜粘連等。有研究顯示，TW被證實是唯一存在于重癥肺炎患者肺泡灌洗液中的病原體序列[2]。這說明TW可作為病原體獨立或混合導致肺部感染。而在HIV等免疫缺陷患者中，TW廣泛定植[3]，因此導致肺部感染的發(fā)生率更高。

TW感染的診斷存在困難，一般實驗室檢查均無特異性表現(xiàn)，但目前PCR、NGS已經(jīng)能顯著提高TW的檢出率，同時兼顧特異性，成為TW感染的首選方法[4]。

TW的抗感染方案和療程目前尚無標準及共識，針對TW導致肺部感染的經(jīng)驗更為少見。有文獻報道，青霉素1.2萬單位/d[5]，四環(huán)素600 mg/d[6]，復方磺胺甲惡唑(160 mg/800 mg)/d[7]、頭孢曲松2 g/d聯(lián)合復方磺胺甲惡唑(160 mg/800 mg)/d[8]、美羅培南3 d/d聯(lián)合復方磺胺甲惡唑(160 mg/800 mg)/d[8]、多西環(huán)素200 mg/d聯(lián)合羥氯喹600 mg/d的治療成功率均較高。

回顧本病例中的患者，既往有2型糖尿病，血糖控制不理想，并且屬于長期獄中服刑人員。有研究顯示，獄中活動性結核的患者比例為657/100,000，較普通人群高出3.75倍[9]，因此屬于結核感染的高危人群。該患者入院時營養(yǎng)消耗癥狀明顯、血T-SPOT及TB-IGRA陽性、胸部CT平掃提示粟粒樣改變，肺泡灌洗液基因二代測序檢出結核分枝桿菌復合群雖然只檢出1條，但由于結核分枝桿菌為胞內菌，肺泡灌洗液或胸腹腔積液、腦脊液中的檢出率本身不高[10]，綜合臨床資料，仍考慮基礎病變?yōu)榻Y核分枝桿菌感染。但胸部CT表現(xiàn)除了有粟粒樣改變外，磨玻璃樣滲出也很明顯，因此考慮在結核分枝桿菌感染基礎上存在繼發(fā)感染。該患者CD4+/CD8+低下，提示免疫功能受損，結合肺泡灌洗液基因二代測序檢出46條惠普爾養(yǎng)障體、CT表現(xiàn)符合放線菌感染表現(xiàn)，因此病原學上綜合考慮為結核分枝桿菌感染基礎上繼發(fā)惠普爾養(yǎng)障體感染。經(jīng)四聯(lián)抗結核和復方磺胺甲惡唑片抗TW治療后，臨床癥狀改善明顯、胸部CT明顯吸收，預后良好。

綜上，TW導致的肺部感染，在癥狀上無特異性，但胸部CT可以符合放線菌感染表現(xiàn)。基因二代測序是檢出TW的重要方法。復方磺胺甲惡唑是治療TW感染的有效藥物，在治療原發(fā)感染的前提下，同時應用磺胺甲惡唑抗TW感染，預后一般良好。