運動想象結合經顱超聲神經肌肉刺激對改善腦卒中患者上肢功能及日常生活能力臨床療效觀察

蒲兵兵 沈劍 方磊 蔣曙鑫 王麗輝△

(1.上海市浦東醫院，上海 201399；2.浦東新區宣橋社區衛生服務中心，上海 201344)

腦卒中是一種臨床常見的腦血管疾病，是由多種原因導致的血液無法流入大腦而引發的腦組織損傷，具有較高的發病率、致殘率和病死率[1]。腦卒中患者致殘率始終居高不下，其中最典型就是肢體功能障礙[2]。目前，運動療法和作業治療時臨床最常見的康復方式，但上述兩種康復方式效果并不顯著[3]。本文探討腦卒中患者開展經顱超聲神經肌肉刺激(TUS-NMES)結合運動想象治療后對其日常生活能力和上肢運動功能的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2017年1月至2020年1月本院收治的腦卒中患者114例，所有患者均伴有上肢功能障礙，隨機分為對照組、研究1組和研究2組，各38例。其中對照組男19例，女19例，年齡45～75歲、平均年齡(55.65±4.29)歲，左側偏癱18例、右側偏癱20例；研究1組男20例、女18例，年齡43～76歲、平均年齡(55.92±4.38)歲，左側偏癱19例、右側偏癱19例；研究2組組內男性19例、女性19例，年齡45～73歲、平均(55.55±4.40)歲，左側偏癱21例、右側偏癱17例。納入標準：所有患者均符合《中國腦卒中早期康復治療指南》[4]中關于腦卒中的診斷標準，且均為單側病灶，伴有明顯的上肢功能障礙；所有患者經CT和MRI檢查確診為腦卒中，且病程在3個月內；上肢無畸形和周圍神經的損傷；無認知和語言功能障礙；患者知情同意。排除標準[5]：伴有嚴重的心臟、肝臟或腎臟病變者；存在明顯的認知、聽力、視力、言語以及理解能力的障礙者；自身或直系親屬患有癲癇病史者；存在神經功能和肌肉骨骼的病變者。3組資料一般資料比較無統計學意義(P>0.05)。本研究已經過醫院倫理委員會的審批。

1.2方法 對照組采用基礎藥物治療+康復訓練：首先給予患者營養神經、改善腦部循環的藥物進行治療，并根據患者病情的差異對患者開展康復訓練，1次/d，45 min/次，訓練5次/周，連續訓練4周。研究1組在上述基礎上結合運動想象訓練：在訓練開始前選用運動想象問卷(MIQ)[6]評估患者可進行的有效的運動想象，調查分值需在25分以上方可開展訓練。訓練時將患者帶至相對安靜舒適的房間內，告知患者閉上雙眼平臥在治療床上，訓練開始前3～5 min，康復訓練師通過口述的方式引導患者進行想象放松，然后再依次引導患者想象的放松或收縮身體的不同位置，由下至上依次進行；想象中期階段：想象的內容逐漸由肢體的放松收縮轉移至日常的連續作業上，如拿起桌上的水杯喝水，然后再將水杯放回至桌上等；訓練的最后2 min在引導患者將注意力集中在自己和周圍的環境中。此項訓練的訓練時長共計25～30 min，同樣每周訓練5次，連續訓練4周。研究2組在研究1組的基礎上對患者開展TUS-NMES，儀器設備選用北京儒奧醫療科技有限公司生產的經顱超聲神經肌肉刺激治療儀(產品型號為UE860A)。首先在超聲芯片上均勻的涂抹超聲耦合劑，并對稱的放在患者大腦雙側的顳窗處，其中一個 放置在大腦病變處，并利用彈性頭套進行固定，選擇腦卒中方案進行治療，超聲輸出頻率為800KHz，發散型波形，最大輸出功率為1.2W/cm2，超聲輸出占空比為10%～100%，步距10%，頭部有效輻射范圍不超過2 cm2，額定功率設定為120VA，電脈沖寬度為0～100 μs，電脈沖幅值為0～45V，重復周期為25 ms，持續時間為17.5 ms。然后對患者開展神經肌肉電刺激，將兩片電極片分別放置在患者患側上肢的旋前圓肌和肱三頭肌處，設定電流強度為20～200Hz，具體參數值依據患者的耐受情況進行調整?；颊咧委?次/d，每次時長控制在20 min左右，每10 d為1個療程，1個療程結束后休息1～2周再繼續下個療程。

1.3觀察指標 采用Fugl-Meyer評測法(FMA)[7]評價患者治療前和治療1個月后上肢運動功能的改善情況；采用改良Bathel指數評分量表(MBI)[8]評價患者治療前和治療4周后的日常生活活動能力。

2 結 果

治療前，對照組、研究1組和研究2組的FMA評分、MBI評分之間無明顯差異(P>0.05)；治療后，研究2組的FMA評分和MBI評分明顯高于研究1組，研究1組高于對照組(P<0.05)，見表1。

表1 3組治療前后的上肢功能和生活能力比較分，n=38]

3 討 論

目前，腦卒中患者的康復重點是改善其肢體功能障礙的現象，尤其是患者的上肢功能障礙，更是降低患者生活質量的重要因素[9]。常規的訓練方式雖然在改善偏癱上肢功能方面有一定的作用，但其康復效果有限。

本文結果顯示，研究1組和研究2組在治療后FMA評分明顯高于對照組(P<0.05)，由此表明，在常規康復治療的基礎上實施運動想象訓練可以有效改善患者上肢功能障礙的現象。究其原因可以發現，對腦卒中患者開展運動想象可以直接通過區域性神經元通訊效率和廣泛分布的運動網絡的同側初級運動皮層的重組，實現促進腦卒中患者運動功能恢復的目的[10]。有關研究發現[11]，運動想象與神經支配下的肌肉群之間存在密切的聯系，它還可以激活部分受損的腦部網絡，進而達到促進肢體康復的目的。而在此基礎結合TUS-NMES治療更可以有效鍛煉患者的肢體功能。經顱超聲神經肌肉刺激治療儀是一種經顱超聲刺激和神經肌肉刺激兩項結合治療的治療儀，同時兼顧兩種治療效果以到達綜合治療的目的[12]。本文結果還顯示，研究2組治療后MBI評分明顯高于研究1組和對照組(P<0.05)，由此表明，結合實施TUS-NMES治療和運動想象訓練可以在改善患者肢體功能障礙的同時，提高患者的日常生活能力。其中經顱超聲刺激可以憑借非侵入的方式調節患者的腦功能，并且通過其強大的空間定位能力為不同腦功能區域提供有效的治療，進而為腦卒中患者提供一種無創高分辨率的大腦皮層功能刺激[13]。而神經肌肉電刺激則廣泛適用于腦卒中患者的康復，可以在提高偏癱肢體肌力的同時，又有助于促進運動功能的恢復[14]。

綜上所述，運動想象和TUS-NMES治療在改善腦卒中患者上肢功能障礙和提高其生活能力方面均有一定的療效，但兩者聯合開展可以充分發揮治療的協同作用，進一步提高患者的治療效果。