新醫改背景下單病種付費存在的問題及改進策略

李變成　陳希娟

【摘要】單病種付費對控制醫療費用有重要作用。本文首先闡述了目前我國單病種付費現狀，然后分析了單病種付費實施中存在的問題，并提出一些改進建議，以期為單病種付費全面推廣提供參考。

【關鍵詞】單病種付費;支付方式;病種選取

單病種付費是通過一定的方法對疾病制定相應的定額償付標準，社保機構依據該標準向提供醫療服務的醫療機構支付患者住院費用的一種支付方式，主要包括病種的選取和支付標準的制定。單病種付費病種主要選取一些簡單且無并發癥或者合并癥的疾病，這些疾病治療的技術相對成熟，有規范的臨床路徑，執行起來比較方便。償付標準的制定一方面可以限制醫生在診療過程中的一些不合理行為和不必要的檢查，減少過度醫療的同時規范其醫療行為，向臨床路徑靠攏;另一方面可以控制患者住院的醫療費用，解決看病貴的問題，同時也減少了醫療資源的浪費，從而為更多人提供醫療服務。單病種付費簡化了對支付要求的考量，相對于按項目付費省去了對住院時間、實際醫療費用、藥占比等內容的審核，只需考慮住院病種出院打包支付即可，簡化了支付流程。

一、單病種付費實施過程中存在的問題

（一）單病種覆蓋病種有限，選擇性不足

單病種覆蓋的病種都是一些單純的不含并發癥的疾病，而現實中的患者大多帶有并發癥，這就導致現實應用時選擇性小。2018年新發布的ICD-11共有疾病編碼55000個，這也就意味著現有已知的疾病至少有55000組。而國家發改委等部門發布的《關于推進按病種收費工作的通知》中，僅公布了320個單病種付費的病種目錄，這和已知疾病總數相比幾乎微乎其微，可應用單病種付費支付的疾病種類十分有限，很多疾病都不能應用，這也為單病種付費的全面推廣增加了難度。

（二）醫務人員對單病種付費的積極性不高

第一，單病種付費設定了支付標準，醫務人員在開展日常診療工作時要考慮不能超出醫療費用標準，因此，就需要全局考慮住院的治療方案，減少了治療方案選擇的自由度，增加了制訂治療方案的難度。第二，實行單病種付費直接控制了單個患者一次住院的費用，避免一些不必要的檢查和重復用藥，減少了過度醫療，這在一定程度上減少了醫療機構的收入，最終會影響到醫務人員的個人利益。第三，單病種付費的實行不利于醫務人員對新治療方案的探索，也限制了在治療時一些先進技術的應用。第四，開展單病種付費醫務人員要花費更多時間和患者交流支付方式選擇、治療方案等問題，醫務人員在選擇藥物、耗材等時會選擇一些價格便宜的，但是有些患者想要好一些的藥物和耗材，增加了協調選擇的難度。

（三）單病種付費支付標準制定不科學

第一，單病種付費一般由各地的醫療保險主管部門來制定支付標準，實行統一定價，缺少醫療機構和第三方的參與，制定支付標準的時候不能全面考慮，也不能全面吸取各方意見和建議，在執行時都是“一刀切”，人性化不足，也影響醫務人員的工作積極性。第二，不同地區的消費水平不一樣，同一種疾病的醫療費用更是不一樣，而制定的支付標準卻很少考慮地區差異，在制定支付標準時也沒有統一的指導原則，缺乏成熟的思路和成功經驗。第三，單病種付費標準的制定以患者入院的診斷編碼為依據，不能充分考慮患者的病情和個體差異，固定的支付標準缺乏彈性，實際操作時可選擇性較小，可操作性較差。

（四）單病種付費的進入和退出機制不完善

單病種付費進入方面，同一疾病患者個體之間存在差異，病情病癥也不完全相同，部分患者還帶有并發癥，病情不同，治療的方法和費用也不相同，單病種付費支付標準制定時是依據單純疾病制定的，沒有考慮有并發癥等復雜情況。單病種付費退出機制方面，沒有制定具體的退出條件，對于一些不符合條件的單病種付費病種退出很難，沒有退出的參照標準，特別是有些疾病變化很快，可能進入時符合條件，隨著病情的發展或經過檢查之后發現其他疾病，這樣就不適合繼續使用單病種付費，如果沒有相應退出機制，就會給醫務人員診療服務帶來一定難度，可能導致患者縮短治療時間或者醫務人員受到處罰。

二、單病種付費的改進策略

（一）擴大單病種付費病種范圍

目前各地區納入單病種付費的病種一直在增多，但是最多的也只有幾百種，相較于現有病種總數來說還是太少，要想全面推廣單病種付費制度，第一要務就是要擴大病種范圍，覆蓋更多患者，提高可選擇性。首先，應統計日常住院患者各種住院病種的比例，率先選擇患者占比大、住院費用相對較高的病種。其次，目前制定的單病種付費目錄病種以外科疾病為主，內科疾病較少，遠遠不能滿足實際需求，外科疾病大多住一兩次院就能完成治療，而很多內科疾病都是慢性病，需要長期甚至終身治療，應逐步將更多內科病種納入單病種付費。最后，制定詳細的病種選取規則，在選取病種時有據可依，可以提高效率，總結病種選取經驗，舉一反三，快速推進單病種付費病種范圍選取，為全面推進單病種付費做好準備。

（二）制定合理激勵政策，提高醫務人員積極性

第一，單病種付費不可“一刀切”，要參照實際的醫療成本制定合理支付標準，入院患者是否參與單病種付費要給予醫務人員一定的選擇權，制定合理的參與機制，充分考慮患者個體差異和病情。第二，在制定單病種付費制度時要充分考慮醫務人員的技術價值，通過一些政策來體現醫務人員的服務價值，對于執行有力的醫務人員要給予一定獎勵。第三，制定的政策制度要考慮醫學新技術新方法的運用，體現對新生事物的包容性，鼓勵創新，對一些合理的治療方法給予一些政策支持，保留一定發展空間，在政策制定上給予一定偏重。

（三）制定合理的單病種付費支付標準

支付標準是單病種付費制度的重要指標，合理的支付標準不僅有利于醫務人員開展醫療活動，還能獲得醫療機構對單病種付費的支持。合理的單病種付費支付標準要以實際醫療開支為基礎，切合實際，制定可行的標準。同時，也要引入醫療機構的參與，聽取各方意見，跟專業的第三方機構合作，用成熟的技術制定支付標準;另外，制定支付標準最好留有一定彈性，建立動態的調整機制，根據地方發展狀況與消費指數變化及時調整，增加支付標準適用性。

（四）完善進入、退出機制

通過大數據技術和數據挖掘技術分析患者住院數據，并咨詢相關專業人員，充分考慮各方面數據，選取合理的病種進入條件，確保進入的病例最大程度符合單病種選取的病種要求。退出機制方面應考慮實際情況，允許不符合單病種付費的病例退出，完善退出途徑和方法。同時，也要出臺相應的監督機制，加強對醫療機構的監管，減少符合條件而不參與或者不合理退出情況的發生，充分體現單病種付費價值。

參考文獻：

[1]彭穎，雷涵，王海銀，等.我國各地按病種付費改革進展與啟示[J].中國衛生資源，2018，21（6）：477-480.

[2]王淑慧，楊凡，蘇麗華，等.按病種付費改革效應的研究[J].價格理論與實踐，2017（4）：64-67.

[3]彭美華，鄧鳳.單病種付費執行困境及改進策略——基于成都市醫護人員視角[J].衛生經濟研究，2019，36（7）：48-51.

[4]楊翼帆.醫院實行單病種付費管理模式及策略分析[J].中國衛生產業，2016（2）：24-25.

[5]趙斌.按病種（病組）分值結算：現狀、做法和評價[J].中國醫療保險，2018（3）：13-16.

（作者單位：新鄉醫學院）