全腹腔鏡與腹腔鏡輔助胃癌根治術的近期臨床療效比較

劉鼎晨，姚寒暉（通訊作者）

（安徽醫科大學附屬省立醫院普外科 安徽 合肥 230001）

胃癌作為消化道最常見的腫瘤之一，腹腔鏡手術已成為全球主流趨勢，主要以完全腹腔鏡胃癌根治術（totally laparoscopic gastrectomy, TLG）和腹腔鏡輔助胃癌根治術（laparoscopy-assisted gastrectomy, LAG）兩種最為常見。近年來，不少學者認為全腹腔鏡具有創傷小、康復快等優勢[1]，但吻合口安全性的問題仍存在爭議。本文通過比較兩組患者的短期臨床療效，評價全腹腔鏡胃癌根治術的臨床應用價值。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年9月—2020年6月于安徽醫科大學附屬省立醫院行腹腔鏡胃癌根治術的52例胃癌患者，其中男性39例，女性13例，按手術方式不同將其分為兩組，觀察組26例行TLG，對照組26例行LAG，觀察組患者年齡為（65.73±10.06）歲，對照組年齡為（61.77±10.97）歲；BMI分別為（22.69±0.42）kg/m2和（22.81±0.32）kg/m2，兩組一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05）。納入標準：（1）所有患者均經胃鏡活檢，免疫組化和組織病理學證實為胃腺癌；（2）鋇餐，腹部CT，彩超等檢未發現腫瘤侵犯鄰近臟器或遠處轉移；（3）患者及家屬均已簽署知情同意書；（4）病歷資料保留完整。排除標準：（1）術前接受新輔助放化療；（2）腫瘤無法完全切除的姑息性手術；（3）腔鏡手術困難，中轉開腹。

1.2 手術方式

兩組患者均行標準的腹腔鏡下胃癌D2根治術，且由相同團隊醫師在同一設備下操作完成。患者行氣管插管麻醉，采用頭高腳低，雙腿分開的仰臥位。Trocar采用“五孔法”，分別置于臍或臍下1～2 cm（觀察孔）、左側腋前線肋下緣（主操作孔）、右側鎖骨中線平臍（牽引孔），右側對應位置為助手操作孔，建立氣腹，維持壓力在12～15 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。探查腹盆腔，排除腫瘤侵犯鄰近臟器或遠處轉移可能。（1）觀察組：沿橫結腸上緣打開胃結腸韌帶，裸化并離斷胃網膜右動靜脈，清掃幽門下淋巴結，沿胃十二指腸動脈向后上方游離，離斷胃右動脈，清掃幽門上淋巴結及肝固有動脈周圍淋巴結。將胃翻起，于根部依次離斷胃左動靜脈，清掃8a組和8p組淋巴結，沿脾動脈從右向左清掃11p組淋巴結。繼續切開左側胃結腸韌帶，離斷胃網膜左血管和胃短血管，同時清掃10組和11d組淋巴結，最后自下而上游離胃底并清掃兩組淋巴結。將胃完全游離后，用直線切割閉合器分別離斷食管及屈氏韌帶下方近20 cm處的空腸，游離空腸系膜保證上提時與食管無張力，在腔鏡直視下行食管-空腸吻合，用倒刺線連續縫合共同開口。再在距離食管空腸吻合口下方行空腸-空腸側側吻合。（2）對照組：其中胃的游離和淋巴結清掃與觀察組相同，于劍突下取6～8 cm小切口取出標本，應用圓形吻合器行空腸-空腸及食管-空腸端側吻合，完成消化道重建。

1.3 觀察指標

（1）術中指標：切口長度、術中出血量、手術時間和吻合時間；（2）術后指標：住院時間、首次排氣時間和拔除引流管時間；（3）術后并發癥：吻合口出血、吻合口瘺、吻合口狹窄和肺部感染。

1.4 統計學方法

采用SPSS 22.0軟件對數據進行分析，計量資料以均數±標準差（±s）表示，采用獨立樣本t檢驗，計數資料采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2.結果

2.1 兩組患者術中指標對比

觀察組的吻合時間明顯少于對照組，切口長度顯著短于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）；觀察組與對照組術中出血量和手術時間的差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者不同術式術中指標對比（±s）

組別 例數 切口長度/cm 術中出血量/mL 手術時間/min 吻合時間/min觀察組 26 3.41±0.34 122.73±68.66 231.92±32.34 29.88±4.32對照組 26 7.26±0.67 127.65±71.68 249.23±48.32 49.38±7.72 t 26.046 0.154 1.518 8.447 P 0.006 0.697 0.154 0.005

2.2 兩組患者術后指標對比

觀察組的首次排氣時間短于對照組，差異顯著（P＜0.05）。觀察組拔除引流管時間及住院時間與對照組差異無統計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組患者術后指標對比（±s，d）

表2 兩組患者術后指標對比（±s，d）

組別 例數 住院時間 首次排氣時間 拔除引流管時間觀察組 26 16.81±10.50 2.31±0.47 5.96±0.77對照組 26 17.20±11.68 3.46±0.71 5.92±0.80 t 1.250 6.934 0.176 P 0.896 0.012 0.981

2.3 兩組患者術后并發癥對比

觀察組術后吻合口瘺、吻合口出血、吻合口狹窄、肺部感染和并發癥總發生率與對照組差異無統計學意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組患者術后并發癥對比[n（%）]

3.討論

根據國際癌癥研究機構（IARC）報道，胃癌在所有癌癥中發病率高達第5位，病死率第3位，全球每年約95萬患者確診胃癌，最新數據表明中國的胃癌整體發病率在逐年下降，但發病率仍然是第3位，目前胃癌的診治已經引起眾多臨床學者的關注。由于腹腔鏡手術已經成為常規手術方式，醫師的腔鏡經驗及腔鏡技巧逐漸精進，已經開始從腹腔鏡輔助手術向完全腹腔鏡手術逐步探索，兩者在消化道重建的問題上仍存在較大的爭議。腹腔鏡輔助胃癌根治術常常因為小切口導致手術操作視野局限不清，吻合時容易發生食管撕裂等不良現象，嚴重影響患者預后，而全腔鏡手術正好克服了相關問題，目前已有報道證實全腹腔鏡胃癌根治術療效良好[2-4]。但由于腔鏡下吻合難度較大，要求手術醫師具備熟練手術技巧,導致許多外科醫生傾向于選擇采用小切口的腹腔鏡輔助手術。同時，相關研究認為人們生活水平提高，體型肥胖的患者日益增多，導致腹腔鏡手術難度提高，延長患者術后恢復時間。

隨著腔鏡技術及腔鏡器械的快速發展，腔鏡下消化道重建的困難逐漸被克服，既往認為外科醫生很難在全腔鏡下快速精準的完成吻合，不僅延長手術時間，還可能引發吻合口并發癥。但近期全腔鏡胃癌根治術療效的相關報道屢見不鮮。馬福海等[5]研究發現全腔鏡胃癌根治術較腹腔鏡輔助胃癌根治術相比，首次排氣時間明顯縮短。Gong等[6]回顧性分析687例胃癌患者的臨床資料，證實全腔鏡手術術中吻合口事件較少，與體外吻合相比，患者進食及術后恢復更快。本文發現，完全腹腔鏡下吻合較小切口體外吻合相比，吻合時間明顯縮短，吻合口相關并發癥發生率低，主要是因為腔鏡下視野清晰，術者術中能夠更加清晰的完成消化道重建，減少吻合口張力，保證血供良好[7-8]。

本次研究結果顯示觀察組切口長度明顯短于對照組，且對部分肥胖的患者，全腔鏡手術避免了較大的輔助切口，明顯減少了患者術后疼痛。觀察組首次排氣時間少于對照組，可能因為全腔鏡手術更小的創傷，避免了因術后疼痛導致患者減少活動，影響腸道功能恢復。觀察組術后并發癥發生率與對照組相比，差異無統計學意義（P＞0.05），證明完全腹腔鏡胃癌根治術的安全性，不會導致患者術后并發癥增多。最新研究[9-10]發現加速康復外科能夠減少胃癌患者術后并發癥，減輕機體應激反應，加快胃腸道功能恢復。

綜上所述，完全腹腔鏡胃癌根治術是安全可行的，但需要較長的學習曲線，要求外科醫生具備豐富的操作經驗。同時，目前相關報道尚缺乏對遠期療效的評價，有待進一步研究。