不同用藥方法預防依托咪酯誘導時肌陣攣的臨床觀察

葉麗群 何娟明 植碧清 梁靜芳

依托咪酯屬于臨床常用全身麻醉藥物,該藥物具有誘導時循環穩定,且對患者呼吸抑制較輕等應用優勢。全身麻醉誘導過程中患者血流動力學的改變會對其組織器官的供血產生一定影響,可能導致患者出現心血管意外事件,而依托咪酯的主要應用優勢就是在誘導過程中使患者的血流動力學相對穩定［1,2］。但有研究指出,在沒有輔助用藥的情況下,依托咪酯用于全身麻醉誘導時肌陣攣的發生率高達 50%～80%,雖然依托咪酯引起的肌痙攣在大多數患者中是短暫的,但這種現象對于伴有高血壓、動脈瘤、高齡等患者是很危險 的［3,4］。本研究對在麻醉誘導時序貫預靜注小劑量右美托咪定聯合阿曲庫銨或舒芬太尼和慢注依托咪酯等方法用于預防依托咪酯誘導時肌陣攣的作用進行比較,現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019 年3～10 月在本院擇期行全身麻醉氣管插管手術患者90 例為研究對象,按照隨機數字表法分為A 組、B 組、C 組,每組 30 例。患者ASA 麻醉分級Ⅰ～Ⅱ級；年齡20～65 歲；體重43～ 80 kg；體質量指數(BMI)20～30 kg/m2。排除心肺腦血管疾病患者,肝腎功能不全者,中樞性震顫痙攣,高鉀血癥患者,長期服用鎮靜劑及對該藥過敏者。本研究經本醫院倫理和道德委員會批準,患者及家屬知情并簽署同意書。

1.2 麻醉方法 所有患者均術前禁食8 h,禁水4 h,均未術前用藥,入室后建立外周靜脈通道,持續輸注乳酸鈉林格注射液,常規監測心電圖(ECG)、SpO2和無創血壓測量(NBP)。然后常規給面罩吸氧3～5 L/min。A組和B組靜脈泵注右美托咪定0.5 μg/kg(4 μg/ml),A 組靜注阿曲庫銨 0.1 mg/kg；B 組靜注舒芬太尼5 μg；1 min 后A 組、B 組和C 組分別給予依托咪酯0.3 mg/kg (均在0.5 min 內靜脈均勻注入),三組注完依托咪酯后觀察2 min 左右,患者睫毛反射消失后依次注入阿曲庫銨0.5 mg/kg、舒芬太尼0.3 μg/kg,達到插管條件后行氣管插管術。術中均吸入七氟醚,依托咪酯、阿曲庫銨和舒芬太尼靜脈維持麻醉。

1.3 觀察指標及判定標準 比較三組麻醉誘導時序貫預靜注右美托咪定聯合阿曲庫銨或舒芬太尼后與依托咪酯靜注完2 min 內肌陣攣發生情況和預注前、中、后(T0、T1、T2)不同時點BP、HR、SpO2水平。肌陣攣程度分級：0 級為無肌陣攣發生；1 級為輕度肌陣攣,單一肢體不自主運動；2 級為中度肌陣攣,≥2 個肢體或軀干不自主運動；3 級為重度肌陣攣,面罩給氧阻力極大,無法有效加壓通氣［5,6］。

1.4 統計學方法 采用SPSS18.0 統計學軟件對研究數據進行統計分析。計量資料以均數 ± 標準差()表示,采用t 檢驗；計數資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 三組患者肌陣攣發生情況比較 C 組肌陣攣發生率為53.3%,高于A 組的6.7%和B 組的13.3%,差異有統計學意義(P＜0.05)；A 組和B 組的肌陣攣發生率比較差異無統計學意義(P＞0.05)。見表1。

表1 三組患者肌陣攣發生情況比較［n(%)］

2.2 三組不同時點SBP、HR、SPO2水平比較 T0、T1、T2時,三組患者SBP、HR、SPO2水平比較,差異均無統計學意義(P＞0.05)。見表2。

表2 三組不同時點SBP、HR、SPO2 水平比較()

表2 三組不同時點SBP、HR、SPO2 水平比較()

注：三組比較,P＞0.05；1 mm Hg=0.133 kPa

3 討論

依托咪酯屬于一種靜脈麻醉藥物,在麻醉誘導中得到廣泛應用,依托咪酯主要是通過對突觸間傳遞形成阻礙,對腦干網狀結構的激活產生一定的抑制效用,通過靜注的方式給藥,藥物起效迅速,對大腦皮質進行抑制,從而使患者意識消失。在臨床用藥過程中,依托咪酯的使用可能會對患者呼吸循環造成輕微的影響,且誘導起效以及患者蘇醒時間較短,具有較高的應用安全性。但有研究指出,在使用依托咪酯進行誘導時,可能會導致患者出現肌陣攣［7,8］。依托咪酯是一種非巴比妥類靜脈短效催眠藥,通過增強γ-氨基丁酸(GABA)誘發電流的作用,從而達到鎮靜催眠作用。它具有麻醉效能強、起效快、蘇醒快、誘導平穩、對呼吸循環影響較小等優點,可安全用于各類患者手術的麻醉誘導、維持和短小操作,是最佳的麻醉鎮靜藥物［9,10］。依托咪酯誘導肌陣攣表現為肌痙攣、肌震顫、不自主肌肉運動,引起肌陣攣的機制目前還沒有一個明確的研究結果,高潔等［11］指出,在全身麻醉誘導過程中,以靜注的方式為患者給予依托咪酯時,可能會導致肌陣攣,肌陣攣發生機制可能是由于依托咪酯對大腦皮層起到了一定的抑制作用,導致對皮質下區產生的抑制程度減弱,皮質處于脫抑制狀態,繼而轉換為興奮狀態,從而出現肌陣攣現象。除此之外,在李紅偉等［12］研究中指出,依托咪酯對GABA A 型受體產生影響,繼而導致腦干網狀結構功能受到抑制,通過對GABA 神經元產生影響,使得與骨骼肌相連接的神經通路敏感性增加,繼而導致肌陣攣發生。鄧紅等［13］通過動物實驗研究提出依托咪酯引起肌陣攣的可能機制是：到達腦內黑質、紋狀體等部位的依托咪酯與這些部位的內源性多巴胺競爭多巴胺受體產生競爭性抑制作用,因而引起類似于內源性多巴胺減少的癥狀,表現為肌 陣攣。

在張琪瑤等［14］的研究中指出,通過采用不同用藥方法應用于依托咪酯誘導時肌陣攣的臨床觀察,直接依托咪酯0.3 mg/kg 靜脈給藥時引起 53.3%的患者發生肌陣攣。本研究的研究結果與相關報告的結果基本相似。應用依托咪酯前通過預先泵注小劑量右美托咪聯合應用阿曲庫銨0.1 mg/kg 或舒芬太尼5 μg 使依托咪酯誘導時肌陣攣發生率明顯降低,結果顯示：C 組肌陣攣發生率為53.3%,高于A 組的6.7%和B 組的13.3%,差異有統計學意義(P＜0.05)；T0、T1、T2時,三組患者SBP、HR、SPO2水平比較,差異均無統計學意義(P＞0.05)。本研究推薦在選擇依托咪酯作全身麻醉誘導行氣管插管時,采用預先泵注小劑量右美托咪聯合應用阿曲庫銨或舒芬太尼可明顯降低依托咪酯誘發的肌陣攣發生率,而對血流動力學的穩定性影響不大,安全性較高,適宜于在臨床麻醉中應用。

綜上所述,在為患者實施麻醉誘導時,可給予患者序貫預靜注小劑量右美托咪定聯合應用阿曲庫銨或舒芬太尼,該方式能夠有效避免患者由于依托咪酯而導致的肌陣攣發生風險,并且不會對患者的血流動力學產生影響,值得在臨床推廣應用。