輸尿管留置雙J管患者拔除雙J管后不常規使用抗菌藥物的臨床療效觀察

周國云 任黎剛 諸葛文嵩 蔣志再 王偉 孫偉豪

雙J 管(輸尿管內支架管)自1978 年由Finney 研制問世以來,經過不斷改進,已廣泛應用于泌尿外科經腔道手術,如輸尿管結石、腎結石等疾病術后輸尿管均需常規留置雙J 管。目前臨床上應用最為廣泛的雙J 管材料為聚氨酯,其抗老化性強,且表面光滑［1］。但雙J 管為異物,術后可引起出血、感染、支架管皮殼形成、腰痛、側腹部痛、膀胱刺激征、膀胱輸尿管反流、置管后遺忘等并發癥［2,3］。按傳統習慣,輸尿管雙J 管拔除后需使用抗菌藥物。自2016 年8 月～2020 年3 月,本院收治輸尿管留置雙J 管患者167 例,其中85 例拔除雙J 管后不使用抗菌藥物,82 例拔除雙J 管后使用抗菌藥物,對兩組患者進行拔管后臨床療效分析比較。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016 年8 月～2020 年3 月本院收治的輸尿管留置雙J 管患者167 例,男83 例,女84 例；年齡32～83 歲,中位年齡48.3 歲；均為腎結石或輸尿管結石術后患者。雙J 管留置時間2 周～2.5 個月,中位留置時間29.4 d。患者均有尿頻、尿急、尿痛、肉眼血尿、腰痛癥狀。單側雙J 管155 例,雙側雙J 管12 例。將167 例患者分為觀察組(85 例)與對照組(82 例)。兩組患者拔雙J 管前WBC、尿培養陽性率比較差異無統計學意義(P＞0.05),具有可比性。見表1。排除標準：腎功能不全每日最大尿量＜2 L 者；除泌尿系感染外,其他部位感染、遺忘拔雙J 管等需要使用抗菌藥物者；腰痛伴有發熱,臨床考慮腎盂腎炎者。本研究經醫院倫理委員會通過備案。

表1 兩組患者拔管前尿常規、尿培養陽性結果的比較［n,n(%)］

1.2 方法 患者入院后予以常規化驗檢查,尿培養及藥敏試驗,泌尿系平片(KUB)或CT 檢查。觀察組：完善術前準備,完成知情同意告之并簽字。術前不預防性使用抗菌藥物。在手術室,取膀胱截石位,常規消毒皮膚鋪巾,用膀胱鏡異物鉗拔除雙J 管。拔管后囑患者多飲水,保持排尿通暢,尿量＞2 L/d,不使用抗菌藥物。拔管后第2 天復查尿常規、尿培養及藥敏試驗。視患者情況予以出院。拔管后1 周患者復診或醫生電話回訪臨床癥狀。對照組：除拔管后使用抗菌藥物如頭孢呋辛或左氧氟沙星,療程3 d,其他處理同觀察組。

1.3 觀察指標 比較兩組拔管后第2 天尿頻、尿急、尿痛、肉眼血尿、腰痛等癥狀及尿常規、尿培養陽性發生情況。

1.4 統計學方法 采用SPSS17.0 統計學軟件處理數據。計數資料以率(%)表示,采用χ2檢驗；等級資料采用Z 檢驗。P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組拔管后第2 天尿頻、尿急、尿痛、肉眼血尿、腰痛等癥狀比較 兩組拔管后第2 天尿頻、尿急、尿痛、肉眼血尿、腰痛發生率比較,差異均無統計學意義(P＞0.05)。見表2。

表2 兩組拔管后第2 天尿頻、尿急、尿痛、肉眼血尿、腰痛發生情況比較［n(%)］

2.2 兩組拔管后第2 天尿常規、尿培養陽性結果比 較 兩組拔管后第2 天WBC≥3+/HP、尿培養陽性發生率比較,差異均無統計學意義(P＞0.05)。見表3。

表3 兩組拔管后第2 天尿常規、尿培養陽性結果比較［n(%)］

3 討論

雙J 管為多孔空腔管道,管壁不易結垢,X 線下可顯影,對組織細胞無毒性。雙J 管置入輸尿管后,不但有支撐、引流、幫助排石的作用,而且有利于輸尿管黏膜修復,防止粘連。更重要的是,雙J 管本身有一定彈性,體位變動及輸尿管蠕動時仍可起到持續擴張的作用,使彎曲輸尿管擺直、狹窄部變寬；同時也緩解腎絞痛,減輕腎積水和結石梗阻上方感染的情況［4］。另外,定期更換雙J 管更能成為不能忍受手術患者的一種長期治療方式［5］。

雙J 管的刺激導致輸尿管及膀胱黏膜充血、水腫,活動時反復摩擦輸尿管黏膜會引起損傷血尿。王冬彪等［5］研究發現,對于超過2 周的雙J 管,44%～100%的雙J 管表面有細菌定植,多為葡萄球菌及大腸桿菌,21%～100%有菌尿,提示正常情況下,細菌定植非常常見,但不是均會發展為菌尿。由雙J 管引起的尿液反流也會引起細菌的聚集和增殖,增加感染機會,但Kozyrakis 等［6］指出僅一些高危患者,才需要就支架管因素發生的術后尿路感染和膿毒血癥作有力的針對性抗生素治療。長期留置雙J 管,可引起尿路上皮的炎癥反應,導致壞死細胞脫落,附著于雙J 管表面,從而易于結石生長；尿液中的無機鹽在過飽和的情況下容易沉積于雙J 管表面,形成結垢或結石［7,8］。雙J 管的刺激可以引起患者的尿頻、尿急、尿痛、排尿困難以及下腹部不適癥狀,有些帶管患者活動時會感到腰腹部疼痛［9］。國產雙J 管留置時間不宜超過12 周。目前一般建議輸尿管鏡下碎石術后留置雙J 管1 個月,開放手術置管1～3 個月,并有逐步縮短置管時間的趨勢［10］。因此,根據每位患者不同情況及時拔除雙J 管。

按傳統習慣,拔除雙J 管后需使用抗菌藥物,但少見這方面的文獻資料。在臨床實際工作中發現,輸尿管雙J 管拔除后不需要常規使用抗菌藥物,夏術階［11］建議上尿路的泌尿外科手術后應多飲水,每天飲水2～3 L 以達到尿路自潔的作用。趙玉沛等［12］提出對于上尿路感染,多飲水,維持每日尿量達2 L 以上,有利于炎癥及代謝產物的排出。堅持多飲水,勤排尿(每2～3 h排尿1 次),能避免細菌在尿路繁殖,也能降低腎臟髓質滲透壓,提高機體吞噬細胞的功能［13,14］。作者考慮到雙J 管是異物,只要原發病治療滿意,保持上尿路通暢,排除其他部位感染需要使用抗菌藥物者,在計劃的時間內拔除雙J 管即去除體內異物感染源,強調患者多飲水,保持足夠的尿量＞2 L/d,能起到自潔尿路、避免細菌在尿路繁殖和有利于炎癥及代謝產物排出等的作用,加上機體自身的免疫功能,患者感染等癥狀會自行消失,不必使用抗菌藥物。因此本研究選取2016 年8 月～2020 年3 月本院收治的輸尿管留置雙J 管患者167 例,觀察組拔除雙J 管后不使用抗菌藥物,對照組拔除雙J 管后使用抗菌藥物。研究結果顯示,兩組拔管后第2 天尿頻、尿急、尿痛、肉眼血尿、腰痛發生率及WBC≥3+/HP、尿培養陽性發生率比較,差異均無統計學意義(P＞0.05)。167 例患者中拔管后仍有16 例 尿頻、15 例尿急,均為60 歲以上男性患者,與前列腺增生有關。9 例患者拔管后腰部脹痛伴有肉眼血尿,為輸尿管軟鏡碎石術后腎臟小結石排入輸尿管所致。拔管后7 例尿痛患者均為男性,與膀胱鏡操作損傷尿道黏膜有關。觀察組中拔管前尿培養陽性患者13 例,拔管后13 例中仍有4 例陽性,但拔管后患者臨床癥狀消失,未用抗菌藥物,可能與拔管后短時間內做尿培養有關。

值得注意的是,泌尿外科醫生要重視膀胱鏡操作,堅持無菌操作原則。在手術室,需要常規外科洗手、手消毒,穿手術衣,戴無菌手套,術野常規消毒鋪巾,膀胱鏡下拔除輸尿管雙J 管。臨床診療更應該從大健康角度出發,鼓勵多飲水,注意飲食和休息,來積極預防和治療無癥狀性泌尿系統感染。

綜上所述,對于留置輸尿管雙J 管的患者,只要原發病治療滿意,每日最大尿量＞2 L,拔管后不需要常規使用抗菌藥物。