斑點追蹤技術(shù)與右心聲學(xué)造影預(yù)測陣發(fā)性心房顫動復(fù)發(fā)的對比研究

齊 東 李慧忠

心房顫動（以下簡稱房顫）是臨床上較為常見的一種心律失常，約占中國65歲以上人群的2.4%［1］，且發(fā)病率隨年齡的增長而增加。反復(fù)發(fā)作的陣發(fā)性房顫可發(fā)展為持續(xù)性或者永久性房顫，大幅增加了腦卒中、心肌梗死、心力衰竭等疾病的患病風(fēng)險，給患者經(jīng)濟(jì)及精神上帶來巨大負(fù)擔(dān)。因此，如何準(zhǔn)確預(yù)測陣發(fā)性房顫的復(fù)發(fā)，以幫助臨床早期有效地干預(yù)來改善預(yù)后是目前研究的關(guān)鍵。本研究旨在比較二維斑點追蹤技術(shù)與右心聲學(xué)造影對陣發(fā)性房顫復(fù)發(fā)的預(yù)測價值。

資料與方法

一、研究對象

前瞻性選取2019年1～12月蚌埠醫(yī)學(xué)院教學(xué)醫(yī)院聯(lián)勤保障部隊第九〇〇醫(yī)院心內(nèi)科陣發(fā)性房顫患者33例，男20例，女13例，年齡48～82歲，平均（66.88±8.74）歲，體質(zhì)量指數(shù)（23.55±2.80）kg/m2。其中合并高血壓病10例，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（以下簡稱冠心病）2例，甲狀腺功能亢進(jìn)（以下簡稱甲亢）1例；17例服用美托洛爾藥物治療，余16例未服用任何抗心律失常藥物。陣發(fā)性房顫根據(jù)2016年歐洲心臟病學(xué)會心房顫動管理指南［2］診斷，納入標(biāo)準(zhǔn)：①左室射血分?jǐn)?shù)≥45%且肺動脈收縮壓≤50 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）；②無明顯器質(zhì)性心臟病；③至少有2次房顫發(fā)作史。排除標(biāo)準(zhǔn)：①對造影劑過敏史；②伴有其他嚴(yán)重心律失常，如房室傳導(dǎo)阻滯、預(yù)激綜合征、起搏器植入等；③合并有其他心臟病，如瓣膜性心臟病、嚴(yán)重缺血性心臟病、先天性心臟病及心肌病等。本研究經(jīng)聯(lián)勤保障部隊第九〇〇醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書。

二、儀器與方法

1.常規(guī)超聲心動圖檢查：使用Philips EPIQ 7C彩色多普勒超聲診斷儀，S5-1探頭，頻率1～5 MHz。患者取左側(cè)臥位，連接心電圖，圖像幀頻為60～90幀/s。取圖像顯示清晰的胸骨旁長軸切面及心尖四腔心切面進(jìn)行采集和測量。采集患者竇性心律時連續(xù)10個心動周期圖像。測量參數(shù)包括：左房前后徑、左房左右徑、右房左右徑。所有操作均由同一經(jīng)驗豐富的主治以上醫(yī)師完成。

2.斑點追蹤技術(shù)分析：對常規(guī)超聲心動圖下采集的心尖四腔心切面圖像運(yùn)用Qlab 10.0軟件分析，在瓣環(huán)組織位移模式下，于心尖四腔心切面三尖瓣瓣環(huán)游離側(cè)、間隔側(cè)及右室心尖處，自動描繪三尖瓣瓣環(huán)位移曲線，獲取三尖瓣瓣環(huán)平面收縮期位移（TAPSE）；在心肌定量模式下，于心尖四腔心切面分別描記右室及左室整個心內(nèi)膜邊界，手動調(diào)節(jié)心內(nèi)膜邊界曲線并使取樣區(qū)域?qū)挾扰c室壁厚度相一致，獲取右室整體縱向應(yīng)變（RVGLS）和左室整體縱向應(yīng)變（LVGLS）。上述參數(shù)均取10個心動周期的平均值。

3.右心聲學(xué)造影檢查：所有患者均在常規(guī)超聲心動圖檢查的基礎(chǔ)上行右心聲學(xué)造影檢查。參照2015年中國心血管超聲造影增強(qiáng)檢查專家共識［3］操作，造影劑采用聲諾維（意大利Bracco公司），超聲心動圖采用低機(jī)械指數(shù)（＜0.3）實時造影模式，于心尖四腔心切面測量10個心動周期的右室舒張末期面積（RVEDA）、右室收縮末期面積（RVESA）、右室面積變化分?jǐn)?shù)（FAC），并計算平均值。造影結(jié)束后，觀察研究對象生命體征30 min，如無異常表現(xiàn)，去除留置針后方可離開。

4.隨訪及復(fù)檢：對所選研究對象行不定期隨訪，6個月后根據(jù)房顫是否復(fù)發(fā)分組。房顫復(fù)發(fā)定義為常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)心電圖或24 h動態(tài)心電圖監(jiān)測到至少1次房顫發(fā)作。所有患者經(jīng)常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)心電圖顯示竇性心律后，立即行超聲心動圖及右心聲學(xué)造影增強(qiáng)檢查，采集10個心動周期的動態(tài)圖像，測量造影后的FAC，軟件定量分析TAPSE、RVGLS及LVGLS，并計算平均值。

三、統(tǒng)計學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件，計量資料以xˉ±s表示，組間比較行配對t檢驗。繪制受試者工作特征（ROC）曲線分析各參數(shù)預(yù)測陣發(fā)性房顫復(fù)發(fā)的診斷效能。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

2例患者由于進(jìn)展為持續(xù)性房顫被剔除；房顫復(fù)發(fā)組18例，未復(fù)發(fā)組13例。納入時兩組年齡、性別比、體質(zhì)量指數(shù)、高血壓病等病史比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。見表1。

表1 兩組一般資料比較

一、兩組常規(guī)超聲參數(shù)比較

納入時兩組左房前后徑、左房左右徑及右房左右徑比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。見表2。

二、兩組斑點追蹤及右心聲學(xué)造影參數(shù)比較

表2 納入時兩組常規(guī)超聲參數(shù)比較（x±s） mm

復(fù)發(fā)組6個月后RVGLS較納入時下降，且納入時RVGLS低于未復(fù)發(fā)組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）；其余參數(shù)比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。見表3和圖1，2。

三、ROC曲線分析各超聲參數(shù)預(yù)測陣發(fā)性房顫復(fù)發(fā)的診斷效能

ROC曲線分析顯示，RVGLS截斷值17.98%時，預(yù)測陣發(fā)性房顫復(fù)發(fā)的曲線下面積為0.847，敏感性71.1%，特異性72.9%；TAPSE、LVGLS及FAC對其均無預(yù)測價值（曲線下面積：0.297、0.197、0.453，P=0.952、0.401、0.122）。見圖3。

表3 兩組斑點追蹤及右心聲學(xué)造影參數(shù)比較（x±s）

圖1 未復(fù)發(fā)組中同一患者術(shù)前及術(shù)后斑點追蹤圖及右心聲學(xué)造影圖

圖2 復(fù)發(fā)組同一患者術(shù)前及術(shù)后斑點追蹤圖及右心聲學(xué)造影圖

圖3 各超聲參數(shù)預(yù)測陣發(fā)性房顫復(fù)發(fā)的ROC曲線圖

討 論

隨著陣發(fā)性房顫的反復(fù)發(fā)作，心室功能持續(xù)受到損害，同時陣發(fā)性房顫有向持續(xù)性房顫轉(zhuǎn)化的趨勢，主要表現(xiàn)為慢性的心房擴(kuò)大。雖然常規(guī)超聲心動圖是測量心房大小的首選檢查，但其檢測敏感性低，發(fā)現(xiàn)心房有較為明顯變化時，房顫病程往往已進(jìn)展到一定階段；斑點追蹤技術(shù)不僅可以敏感地檢出房顫導(dǎo)致的右室功能變化，也可以預(yù)測陣發(fā)性房顫的復(fù)發(fā)，提示臨床進(jìn)行及時有效的干預(yù)，延緩心臟重構(gòu)進(jìn)程。本研究復(fù)發(fā)組6個月后RVGLS顯著低于納入時（P＜0.05），說明房顫易復(fù)發(fā)者隨著病程延長，RVGLS會出現(xiàn)明顯下降，而同一組患者FAC卻未見顯著變化。與TAPSE采用局部的一維測量代表右室整體功能不同，F(xiàn)AC和RVGLS均是通過對二維切面的描繪來評估右室功能，其中FAC需要人工描記心內(nèi)膜，通過右室面積變化間接反映右室功能；RVGLS是軟件對固有心肌的斑點自動追蹤，計算出右室心肌長度變化百分比的總和，可直接反映右室心肌功能，且不依賴幾何假設(shè)及圖像角度；因此RVGLS較FAC更加客觀，對右室功能的變化也更加敏感［4］。劉穎嫻［5］研究發(fā)現(xiàn)，不同病程的房顫患者間RVGLS變化較TAPSE、FAC更為顯著（均P＜0.05），病程越長的患者，RVGLS下降越明顯。Gorter等［6］認(rèn)為射血分?jǐn)?shù)保留的心力衰竭患者中，有房顫病史者右心功能往往明顯低于無房顫病史者；導(dǎo)致這一現(xiàn)象的原因可能與房顫對右室縱向收縮功能的直接損害，以及右室對房顫導(dǎo)致心輸出量減少的耐受性低于左室有關(guān)。這一現(xiàn)象也可以解釋本研究隨著房顫病程的延長，復(fù)發(fā)組RVGLS下降幅度大于LVGLS的原因。

研究［7］表明，右室功能不全是預(yù)測房顫發(fā)作的最強(qiáng)獨(dú)立預(yù)測因子。本研究ROC曲線分析顯示，RVGLS＜17.98%對陣發(fā)性房顫復(fù)發(fā)具有一定的預(yù)測價值，與劉穎嫻等［8］研究結(jié)果相近，建議在患者的復(fù)查指標(biāo)中加入RVGLS。Lakshmanadoss等［9］研究表明，肺靜脈隔離術(shù)前TAPSE＜16 mm和肺動脈收縮壓＞50 mm Hg的患者術(shù)后復(fù)發(fā)率較高，二者對房顫復(fù)發(fā)有一定的預(yù)測價值。本研究結(jié)果與之不同，分析原因可能是由于選擇樣本時排除了肺動脈收縮壓＞50 mm Hg的患者，僅4例TAPSE＜16 mm，無法進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。還有學(xué)者［10］認(rèn)為LVGLS對新發(fā)房顫的預(yù)測具有一定的價值。除了入選的研究對象均為已經(jīng)確診的陣發(fā)性房顫患者外，房顫對左、右室功能的影響差異可能也是本研究ROC曲線分析中LVGLS產(chǎn)生消極結(jié)果的原因之一。由于未見相關(guān)研究說明造影狀態(tài)下能否應(yīng)用斑點追蹤技術(shù)，因此本研究中右心聲學(xué)造影僅用來提高FAC的準(zhǔn)確度，希望能以此來提高其敏感性，探討其對陣發(fā)性房顫復(fù)發(fā)的預(yù)測作用。但是，本研究并未發(fā)現(xiàn)FAC對房顫復(fù)發(fā)的預(yù)測價值，可能是因為人工描記的FAC本身敏感性不足，右心聲學(xué)造影對其敏感性的提升作用有限所致。

本研究局限性：①為前瞻性研究，入選患者均經(jīng)過條件篩選，樣本量較小，得出結(jié)果雖然有較高的準(zhǔn)確性，但難以得出其他結(jié)論；②由于部分陣發(fā)性房顫患者復(fù)發(fā)時可能無明顯癥狀，導(dǎo)致隨訪未能檢測到房顫復(fù)發(fā)，對統(tǒng)計結(jié)果可能會有影響；③由于目前斑點追蹤技術(shù)主要應(yīng)用于左室，當(dāng)前并無針對右室整體縱向應(yīng)變的計算軟件，本研究得出的右室應(yīng)變數(shù)據(jù)是由左室應(yīng)變軟件計算得出，數(shù)據(jù)可能會有誤差。

綜上所述，二維斑點追蹤技術(shù)可通過檢測RVGLS敏感探查房顫患者右室功能變化，預(yù)測陣發(fā)性房顫復(fù)發(fā)。雖然右心聲學(xué)造影檢查可提高右室功能參數(shù)的準(zhǔn)確性，但與斑點追蹤技術(shù)比較，對右室功能參數(shù)敏感性的提升作用有限，對預(yù)測陣發(fā)性房顫復(fù)發(fā)無明顯作用。