觀察紫杉醇藥物涂層球囊應用在冠狀動脈支架內再狹窄中治療效果

杜永成 李黎明 李富 王國斌 馬菊梅 郭海鳳 夏耀明

（定西市第二人民醫院 甘肅定西 743000）

冠狀動脈支架植入是當前最主要的冠心病治療方法，而冠心病指的是因冠狀動脈粥樣硬化引發的管腔狹窄甚至閉塞，從而導致患者發生心肌缺氧、缺血甚至壞死所形成的心臟病，近年來對冠心病采用冠狀動脈植入治療的年增長率達15%～20%。冠狀動脈支架內再狹窄（TSR）為冠狀動脈支架植入后最為主要的一種并發癥，其發生率在15%～30%，實際上可能比這個更高，對患者近期預后和遠期預后十分不利[1]。隨著近年來醫學技術的發展，藥物涂層支架（DES）在冠心病治療中被廣泛應用，且有研究證實其能夠對ISR的發生率進行有效控制，以改善患者血運的重建及病情預后。但因DES是一種金屬物，存在多聚物，是慢性炎癥引發的罪魁禍首，所以有5%左右患者還是會并發ISR，且再次對患者實施DES置入時，很可能導致其病變的管腔內徑顯著縮小，使手術器械通過困難而加大手術的難度，降低治療成功率[2]。所以臨床需尋找更為有效的干預方式，以減少ISR發生率。藥物涂層球囊（DCB）以球囊導管為媒介，通過球囊擴張能夠承載的抗增殖藥可以快速均勻地釋放在病變處，且藥效濃度比較高，從而發揮顯著的局部療效，加上不存在金屬結構，血管內不會有多聚物殘留，對平滑肌生長及內膜增殖有顯著的抑制作用。但當前對紫杉醇DCB與DES在管狀動脈ISR治療中的效果研究比較少，對此，本文旨在觀察紫杉醇DCB在冠狀動脈ISR治療中的臨床效果，與DES治療效果加以對比，如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

以2018年1月～2021年1月收治的76例接受過PCI術后ISR患者為例，其中，男55例，女21例；年齡43～69歲，均值（57.68±2.63）歲；體重46～78kg，均值（59.45±4.81）kg；左心室射血分數52%～68%，均值（62.31±5.64）%；43例有吸煙史，25例有飲酒史；病變部位中，左前降支44例，回旋支11例，右冠狀動脈21例；病變的血管長度為15～28mm，均值（20.13±3.25）mm；病變管腔的狹窄率70%～87%，均值（81.63±4.03）%；ISR分型中，Ⅰ型有6例，Ⅱ型有23例，Ⅲ型有29例，Ⅳ型有18例；并發癥中，高血壓28例，糖尿病26例，高脂血24例。將其隨機設對照組與實驗組各38例，以上資料兩組均不具備明顯差異，故不作對比，無統計學意義（P＞0.05）。

納入標準：①既往有冠心病單支血管狹窄且接受DES治療者；②冠狀動脈造影顯示ISR但無新發病變；③靶病變血管的長度不超過30mm，靶病變管腔的狹窄程度不小于75%；④伴有心絞痛或者活動后有明顯胸痛、胸悶等心肌缺血表現，亦可在靜息狀態下發生，符合PCI的治療指征；⑤臨床資料完整。

排除標準：①伴有惡性腫瘤、嚴重心腎功能障礙及膿毒癥者；②有抗凝藥禁忌癥、抗血小板聚集者；③有嚴重心臟瓣膜病變、充血性心衰、血流動力學不穩定等無法耐受治療者；④妊娠期及哺乳期女性；⑤預計生存時間不超1年。

1.2 方法

術前給予所有患者氯吡格雷75mg/d或替格瑞洛90mg/d、阿司匹林100mg/d治療3d以上，一些患者術前12h可視情況給予氯吡格雷300mg、/或替格瑞洛180mg、阿司匹林300mg干預，常規給予他汀類藥物、硝酸酯類藥物、β受體阻滯劑以及血管緊張素轉換酶抑制劑等治療。接受手術造影者動脈鞘內給予肝素3000U，治療后再給予肝素100U/kg。

對照組給予DES治療，給予常規造影，如ISR比較嚴重，可經順應性球囊加以預擴張，在ISR處植入支架；如狹窄不嚴重，可在狹窄處直接植入支架。釋放支架后，如支架內無法完全貼靠血管壁，則采取非順應性球囊擴張，直到造影檢查可見效果理想為止。

實驗組給予紫杉醇DCB治療，通過普通球囊充分預擴張，預擴張的直徑和患者靶病變直徑比為0.8:1～1:1，如造影結果良好，則單純給予紫杉醇DCB（銀藝公司輕舟藥物球囊）治療，擴張面積的縱向長應超過預擴張球囊，而紫杉醇DCB直徑需比預擴張球囊長，以確保紫杉醇DCB能夠對預擴張范圍雙側2～3mm進行覆蓋，預防發生紫杉醇DCB地理性丟失情況。如殘余狹窄不小于30%，且有嚴重的夾層和血流下降情況，可進行補救性DES干預。行紫杉醇DCB擴張的時間最少為30s，壓力控制在8atm左右，預防夾層出現。打開藥物球囊的包裝之后，要盡快采取相關操作以縮短治療時間，預防藥物到達病變處前發生損失狀況。

結束治療后，對照組雙聯抗血小板治療時間為9～12個月，實驗組則為3個月以上。

1.3 觀察指標

觀察兩組術前及術后即刻、術后半年靶病變管腔直徑和狹窄率，通過觀察冠狀動脈造影圖像，從兩個以上投照角度觀察，由2名專業醫師對圖像加以定量分析，取平均值。觀察兩組術后半年心血管不良事件的發生率。

1.4 統計學處理

2 結果

2.1 對比術前術后的靶病變管腔直徑和狹窄率

兩組術后即刻和術后半年靶病變管腔的直徑及狹窄率均比術前有所改善，而實驗組則明顯優于對照組，P＜0.05。詳見表1。

表1 對比術前術后的靶病變管腔直徑和狹窄率（）

表1 對比術前術后的靶病變管腔直徑和狹窄率（）

組別 靶病變管腔直徑（mm）靶病變管腔狹窄率（%）對照組（n=38）術前 0.81±0.52 82.21±6.16術后即刻 2.02±0.37 16.79±1.52術后半年 1.99±0.29 17.21±2.10實驗組（n=38）術前 0.79±0.61 83.01±5.94術后即刻 2.56±0.84 11.05±1.34術后半年 2.33±0.36 12.27±1.68

2.2 對比兩組術后心血管不良事件的發生率

隨訪12個月，ISR復發率中，對照組為26.32%，實驗組為5.26%，P＜0.05，對照組術后心血管不良事件的總發生率是23.68%，實驗組是5.26%，P＜0.05。詳見表2。

3 討論

在我國人口老齡化發展進程當中，冠心病發病的人數也呈逐年上升的趨勢，尤其是高齡人群，發生ISR的概率也明顯上升，且這類人群基礎疾病多、支架植入的數量多、手術風險高，二次再狹窄發生率也就更高，因此，臨床需針對此找出更為有效的治療方案。DES是當前治療ISR中比較常見的方法，其二次狹窄的發生率在14%～22%，且比普通的球囊擴張和切割球囊等更具優勢[3]。但是支架的植入會讓患者的血管同時有多個支撐層存在，降低了血管內皮順應性，進一步增加了晚期支架內血栓的發生風險。

DCB是建立在傳統球囊擴張基礎上演變而來的新型有介入無植入的一種技術，其通過對球囊表面藥物進行擴張使其與血管壁得以短暫接觸，把抗再狹窄藥物在病變處釋放實現治療目的。當前全球上市的DCB藥品就有十多種，其均以紫杉醇作為基礎藥物涂層，而紫杉醇作為藥物涂層的活性成分，作為短葉紅豆杉樹皮當中提出所得的復雜性二萜類化合物，屬于一種細胞周期性特異性阻斷劑，其抗增殖作用較強，能夠和β-微管蛋白、微管亞基進行結合，抑制動脈平滑肌的增殖和前移、分裂，從而阻滯其依賴性，預防內膜增生[4]。

和DES相比，紫杉醇DCB有以下優勢：①不存在金屬支架，不會影響血管壁生理結構，同時對血管內皮功能也沒有明顯的削弱作用，無金屬異物殘留風險；②球囊表面無聚合物的存在，也就無因過敏或多聚物所引發的慢性炎性反應，能夠阻斷血管內膜出現增生情況；③球囊表面可促進藥效快速釋放，同時避免藥物在與機體持續接觸時所引發的內皮化延遲狀況，對支架內血栓的形成有很好的抑制作用；④可在短時間內均勻且高濃度地在血管內膜細胞中釋放出承載藥物，在減少炎性反應的同時起到抗增殖效果；⑤對術后抗凝時間有明顯的縮短作用，從而減少并發癥的發生和醫療費用；⑥有良好通過性，對提高手術的成功率以及擴大血管腔的直徑有顯著作用，同時對分支血管有很好的保留作用，減少分支血流阻塞情況[5]。

表2 對比兩組術后心血管不良事件的發生率

對照組給予DES治療，實驗組給予紫杉醇DCB治療，兩組術后即刻和術后半年病變管腔的直徑及狹窄率均比術前有所改善，而實驗組則明顯優于對照組（P＜0.05）；隨訪12個月對照組ISR復發率為26.32%，實驗組為5.26%（P＜0.05）；對照組術后心血管不良事件的總發生率是23.68%，實驗組是5.26%（P＜0.05）。可以證明紫杉醇DCB在ISR治療中可行性高，值得推薦。