微創針刀鏡聯合藥物治療類風濕關節炎30例*

張勇，伍偉，張夢云，丁曉娟，俞橋，楊文超，肖靜靜，何東初

(中國人民解放軍中部戰區總醫院中西醫結合科，武漢 430070)

類風濕關節炎(rheumatoid arthritis，RA)是一種以對稱性關節炎為主要表現的自身免疫系統疾病，臨床以關節腫痛、毀損、致殘為主要表現[1]。臨床治療主要以非甾體抗炎鎮痛藥物、免疫抑制劑、生物制劑、糖皮質激素為主要手段[2-3]。我科在藥物治療的基礎之上引進微創針刀鏡技術治療RA，尤其對于關節病變較為嚴重或頑固性RA患者進行治療，取得不錯療效。然而目前相關文獻多從功能改善、臨床療效方面進行報道[4-6]，未見更進一步涉及微創針刀鏡治療作用機制的闡述。本研究在已觀察到安全有效的臨床療效基礎上，進一步檢測分析微創針刀鏡治療對關節液中炎性因子的影響，深入探討微創針刀鏡治療類風濕關節炎可能的作用機制。現報道如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料 收集分析2018年1月—2019年10月我科住院RA患者60例。納入標準：①符合1987或2009年美國風濕病學會(American College of Rheumatology，ACR)關于RA診斷標準[1]，伴有膝關節腫痛 、疾病活動性評分28(disease activity score in 28 joints，DAS28)>3.2[7]；②年齡40～70歲；③近半年來無外傷、手術史；④無長期臥床高危因素；⑤同意并簽署手術同意書。排除標準：①合并感染、腫瘤、血栓性疾病、心肺功能不全、凝血功能障礙者；②近期有生物制劑治療史；③合并其他風濕病，如系統性紅斑狼瘡、血管炎、抗磷脂綜合征、干燥綜合征等；④孕婦和哺乳期婦女。本研究經我院倫理委員會批準(2018015)。采用隨機數字表法分為治療組、對照組各30例。治療組女22例，男8例，年齡51～66歲，平均(58.80±4.46)歲，病程5～33年，平均病程(15.43±7.95)年，DAS28為(5.26±1.25)。對照組女24例，男6例，年齡40～69歲，平均(55.90±8.46)歲，病程5～30年，平均病程(14.80±7.54)年，DAS28 為(5.12±1.28)。兩組在性別、年齡、病程、DAS28方面比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2治療方案 對照組：塞來昔布膠囊(輝瑞制藥有限公司，進口藥物注冊證號：H20140106，規格：每粒200 mg)200 mg，po，bid；甲氨蝶呤(上海上藥信誼藥廠有限公司，批準文號：國藥準字H31020644，規格：每片2.5 mg)10 mg，po，每周一次；羥氯喹(SANOFI AVENTIS，S.A，進口藥品注冊證號：H20160307，規格：每片200 mg)0.2 g，po，bid，療程4周。治療組在對照組基礎上聯合微創針刀鏡(廣州市億福迪醫療科技有限公司，型號：ZDJ-06型)治療1次。

1.3手術方法

1.3.1術前準備 手術部位常規備皮。患者進入手術間后，給予心電監測，觀察生命體征。術中由麻醉醫生給予鎮痛、監護。

1.3.2手術步驟 患者取仰臥位，手術常規消毒、鋪巾。給予利多卡因行局部組織及膝關節腔浸潤麻醉；選擇膝關節前外側入路、前內側入路切口，膝關節屈曲90°穿刺點麻醉后用小尖刀行皮膚縱行切開1～1.5 cm，然后用平刀銳性穿刺針刺破深筋膜至關節腔，換用鈍性穿刺針穿刺進入關節腔，分離組織擴張進鏡口。所用微創針刀鏡為可視診療系統。一側通道微創針刀鏡進入關節腔觀察、沖洗，另一側通道器械進行操作。首先全面探查關節腔，先取外側入口置鏡，順序由伸膝位觀察髕上囊，逐漸向下至髕骨關節面，再向下至髁間窩，觀察內側室，最后至外側隱窩。然后改換前內側入口置鏡，檢查外側室和內側隱窩[8]。探查完畢后，對粘連組織進行松解、剝離。操作完畢后用0.9%氯化鈉溶液5 000 mL沖洗關節腔，沖洗干凈后治療結束。治療前后留取關節液送檢。整個手術過程約40 min。入路切口處消毒、縫合，無菌紗布覆蓋，加壓包扎2 h。患者返回病房平臥24 h，觀察下肢血管、感覺情況，適當調整加壓包扎帶松緊。觀察手術切口有無滲血、關節腫脹情況。術后第2天開始逐步進行關節功能恢復鍛煉。

1.4觀察指標及療效評價 療程結束，觀察兩組治療前后紅細胞沉降率(ESR)、C-反應蛋白(CRP)、Lysholm膝關節功能評分(傾向與日常生活的活動，更加貼近普通大眾生活[9-11])，以及ACR規定的一些觀察指標達標情況：DAS28、ACR20、ACR50、ACR70。分析治療組手術前后關節液中白細胞介素(IL)-2、IL-4、IL-6、IL-10、干擾素-γ(INF-γ)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)指標變化。

1.5安全性觀察 手術切口愈合情況，觀察術中、術后有無韌帶損傷、血管損傷、神經損傷、灌注液外滲、關節內感染，有無關節內血腫，有無血栓形成、肺栓塞，有無膝關節粘連[8]。臨床癥狀方面主要觀察術后關節局部腫脹、疼痛及關節活動情況。

2 結果

2.1相關指標、Lysholm膝關節功能評分比較 兩組治療前ESR、CRP、DAS28、Lysholm膝關節評分比較均差異無統計學意義(均P>0.05)，具有良好的可比性。治療4周后，兩組ESR、CRP、DAS28、Lysholm膝關節評分均較治療前顯著改善(P<0.01)。與對照組比較，治療組在ESR、CRP改善方面均優于對照組(P<0.05)，并且在DAS28、Lysholm膝關節評分改善方面顯著優于對照組(P<0.01)。見表1。

表1 兩組患者治療前后病情相關指標比較

2.2滑膜增生表現 治療組手術前后滑膜增生情況見圖1。治療前鏡下可見關節液渾濁，滑膜充血水腫，血管翳形成，治療后關節液清晰，滑膜充血水腫減輕。

圖1 治療組治療前后滑膜增生表現

2.3兩組ACR達標情況 治療組中達到ACR20、ACR50、ACR70緩解的病例分別為16，10，4例，對照組分別為19，8，3例，兩組對比分析，治療組在ACR達標整體改善方面優于對照組(Z=-2.315，P=0.021)。

2.4關節液指標及相關性分析 治療組22例(73.33%)IL-6明顯升高，中位數2 605.67 pg·mL-1，16例(53.33%)IL-10、8例(26.67%)INF-γ、4例(13.33%)TNF-α及2例(6.67%)IL-4輕度升高，IL-2正常。見表2，手術后關節液中IL-6(中位數0.50 pg·mL-1)及相關炎性因子水平均顯著下降(P<0.01)。

表2 治療組治療前后關節液中炎性因子水平

進一步相關性分析提示：治療組患者關節液中IL-6水平與CRP、DAS28呈顯著正相關(均P<0.01)；IL-2與ESR、CRP、DAS28均呈正相關(均P<0.05)；而IL-10則與CRP呈正相關(P<0.05)。 IL-4、IFN-γ、TNF-α與ESR、CRP、DAS28未見相關性(P>0.05)。見表3。

表3 治療組關節液中炎性因子水平與ESR、CRP和DAS28相關性分析

2.5不良反應 治療組術中無麻醉意外、韌帶損傷、血管損傷、神經損傷，無灌注液外滲、關節內感染、關節內血腫，無血栓、肺栓塞，無膝關節粘連[8]。術后手術部位切口均甲級愈合，無感染、關節腫痛等不適。

3 討論

微創針刀鏡不但可直觀地觀察關節內滑膜增生、血管翳生長及軟骨破壞的情況，有助于非典型RA、血清學陰性RA的早期診斷[12-13]，而且能顯著改善RA患者的關節腫痛癥狀、降低實驗室炎癥指標，縮短RA療程，在彌補內服藥物治療不足的同時提高整體治療效果[4]。尤其對早中期RA、難治性膝關節RA亦具有較好療效[5-6]。相比骨科關節鏡，微創針刀鏡優勢主要體現在安全性及預后良好方面，關節局麻下進行微創手術具有切口小，可視下操作、腔內灌洗、局部組織損傷小，手術時間短，術后關節功能恢復快，次日即可下床活動等特點。

研究表明，關節鏡下使用0.9%氯化鈉溶液5 L進行關節內灌洗，能明顯改善疼痛和步行時間[14-15]。關節灌洗的治療效果歸因于清除軟骨降解產物、促炎細胞、破壞性酶、關節內碎片、米粒樣體以及體液介質[16-18]。關節鏡灌洗后復發率比穿刺抽吸降低3倍，灌洗治療的內在療效獨立于類固醇的應用[16]。

作為引起RA關節炎癥及關節損傷的重要遞質[7]，RA患者血清和滑液中促炎細胞因子水平與疾病的活動性和進展密切相關[19]。其中IL-6在關節炎癥中起關鍵作用，患者滑膜組織中炎癥細胞的浸潤與滑液中IL-6的濃度呈正相關，局部高濃度IL-6可促進RA慢性滑膜炎的發生[20-22]。與血清相比，患者滑液中IL-6水平較高[19]，更能反映局部炎癥程度。

本研究結果發現治療組患者關節滑液IL-6水平明顯升高，平均病程15年，平均DAS28高達5.2，且IL-6水平與CRP、DAS28呈顯著正相關，進一步支持RA患者長期、持續慢性的關節炎癥及損傷病變均與IL-6升高有關。而通過針刀鏡治療后，患者關節液IL-6等炎性指標水平顯著下降。療程結束時兩組患者ESR、CRP、DAS28、Lysholm膝關節評分均較治療前明顯好轉，且治療組患者好轉程度優于對照組，在ACR整體改善方面治療組也明顯優于對照組。這說明微創針刀鏡可能是通過降低RA患者關節滑液中IL-6等炎性因子水平，從而改善局部關節炎癥。

綜上所述，微創針刀鏡治療類風濕關節炎能夠降低關節液中IL-6等炎性因子水平、減輕局部關節癥狀、改善病情，無明顯并發癥，安全性高，但遠期療效還需進一步觀察。