奧卡西平片致混合型過敏性紫癜和紫癜性腎炎1例*

王冬雪，侯繼秋，馬九龍，徐鋒

(吉林大學第二醫院1.藥學部；2.腎病內科，長春 130041)

1 病例介紹

患者，男，59歲。因“雙下肢紫癜40 d，發現泡沫尿3 d”，于2019年11月29日入院。患者既往有癲病史15年，口服復方苯巴比妥溴化鈉片聯合丙戊酸鈉緩釋片治療，40 d前自行加用奧卡西平片(Novartis Pharma Schweiz AG.Switzerland，批號：T0083，規格：300 mg)300 mg，bid，po。服用5次(2.5 d)后，全身出現對稱性針頭大小至黃豆粒大小的瘀點、瘀斑、蕁麻疹樣皮疹，以四肢多見，壓之不褪色，伴陣發性腹痛，就診于外院予抗過敏治療(氯雷他定片、異丙嗪注射劑、維生素C注射劑，具體劑量不詳)，3 d未見好轉，皮疹加重，并擴散至足部，四肢、軀干見大片皮疹及紅斑相互融合(圖1，圖2)，皮膚溫度升高，皮疹間皮膚正常，伴陣發性腹痛，出現左手關節重度腫脹，右手關節輕度腫脹，入我院血液內科治療。

圖1 患者應用奧卡西平后雙下肢出現對稱性紫癜

圖2 患者軀干紫癜相互融合

入院檢查，體溫：36.8 ℃，脈搏：78次·min-1，呼吸：18次·min-1，血壓：130/90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。雙肺叩診呈清音。血常規：白細胞計數5.9×109·L-1，血小板計數119×109·L-1；免疫球蛋白A 3.42 g·L-1，免疫球蛋白G 12.90 g·L-1，免疫球蛋白M 0.733 g·L-1，補體C3 105 mg·dL-1，補體C4 23.3 mg·dL-1；尿常規、凝血常規無明顯異常；大便潛血陽性，腸鏡示腸潰瘍；胸部CT：左肺炎癥。未做相關組織病理檢查。病程中無發熱、咳嗽、咯痰等癥狀。既往史：癲病史15年。無藥物食物等過敏史。入院后診斷為“過敏性紫癜，癲”。予甲潑尼龍注射劑80 mg，qd，治療5 d，改為40 mg，qd，治療4 d，患者紫癜明顯消退，癥狀改善出院，出院醫囑繼續口服潑尼松片45 mg，qd，并逐漸減量。

患者出院25 d后出現泡沫尿，入我院腎病內科，血常規：白細胞總數6.9×109·L-1，中性粒細胞百分比87.6%，血小板計數80×109·L-1，尿常規：紅細胞10.7/HPF，尿蛋白(++)；24 h尿蛋白2.25 g，血生化：白蛋白33.3 g·L-1，肌酐97 μmol·L-1。患者發病前2周有上呼吸道感染癥狀，發病后存在皮膚、關節、胃腸道、腎臟、血液系統同時受累。該患者有紫癜，排除IgA腎病等相關疾病，診斷為“過敏性紫癜(混合型)，紫癜性腎炎”。予甲潑尼龍注射劑40 mg，qd，聯合嗎替麥考酚酯膠囊750 mg，bid，治療10 d后癥狀好轉出院。

2 討論

患者既往一直口服復方苯巴比妥溴化鈉片聯合丙戊酸鈉緩釋片治療，自行加用奧卡西平片2.5 d后全身出現皮疹，并進行性加重，先后累及皮膚、胃腸道、關節、血液系統和腎臟，停用奧卡西平并未停用復方苯巴比妥溴化鈉片和丙戊酸鈉緩釋片，予糖皮質激素治療后癥狀明顯好轉，患者變態反應不能用疾病和并用藥物解釋，從時間相關性分析可能為奧卡西平所致。奧卡西平致皮疹發生率約為3%，雖然大多數患者皮膚過敏癥狀較輕，并且具有一過性[2]，但藥品說明書和相關文獻已報道和警告奧卡西平可致遲發型嚴重皮膚變態反應，包括剝脫性皮炎、Stevens-Johnson 綜合征(SJS)及中毒性表皮壞死松解癥等[3-4]。該患者癥狀符合嚴重皮膚變態反應，同時合并多器官變態反應，符合已知的不良反應類型。根據Karch和Lasagna評定法[1]，該患者出現混合型過敏性紫癜可能與奧卡西平有關。

奧卡西平是一種新型芳香族抗癲藥，在體內代謝成為10-羥基卡馬西平起作用。2005 年，美國新的藥品說明書中已增加該藥有嚴重的皮膚變態反應的警告。近年來多項研究顯示，芳香族抗癲藥誘發的嚴重皮膚不良反應與人類白細胞抗原(Humanleucocyte antigen，HLA)B家族的基因具有強相關性，顯示該疾病存在基因易感性[5]。并且不同種族人群的HLA基因位點不同。在中國、泰國及東南亞地區其他國家，HLA-B*1502 基因與卡馬西平誘導的SJS/TEN 呈現出強相關性[6-10]。

奧卡西平致混合型過敏性紫癜和紫癜性腎炎是比較少見的嚴重不良反應，應引起臨床注意。患者口服奧卡西平時，用藥前須詳細詢問患者的過敏史、用藥史，用藥期間囑患者密切觀察皮膚情況，有條件者可以進行基因檢測，防止發生嚴重不良反應。一旦出現嚴重不良反應要積極對癥治療，停用致敏藥物，給予糖皮質激素，盡最大可能改善患者預后。