不同分娩方式圍產期血液及下肢深靜脈超聲指標的特征分析

王倩 劉建貞 高建 孟雁欣 趙秀芹

靜脈血栓栓塞癥(venous thromboembolic events,VTE)好發于妊娠及產褥期女性，主要包含兩種表現形式：深靜脈血栓(deep venous thrombosis,DVT)、肺動脈栓塞(pulmonary embolis,PE)，前者最為常見，占VTE總發生率的75%～80%[1]。最新數據顯示VTE發生率0.05%～0.22%，美國人群發生率0.139%,英國人群發生率1∶500，亞洲人群VTE發生率于歐美人群發生率接近[2]。其中，圍產期或產褥期女性發生VTE風險是同齡非孕期女性發生的6倍，也是迄今眾多發達國家公認的孕產婦發病和死亡的首要原因[2]。研究證實，不同妊娠時期VTE發生率存在差異，產后發生VTE風險更高(較產前提高20倍)。同時多項VTE的相關因素研究顯示剖宮產是獨立危險因素[3,4]，擇期剖宮產術孕產婦發生 VTE 的風險是經陰道分娩產婦的10倍及以上[4],急診剖宮產術孕產婦發生 VTE 的風險是擇期剖宮產術分娩產婦的2倍,是經陰道分娩產婦的4～6倍[5]。伴隨我國二胎政策及輔助生殖技術的發展，高齡孕婦、多胎孕產婦數量不斷增加，瘢痕子宮再妊娠、妊娠合并癥等因素使剖宮產率居高不下。其中高達81%剖宮產產褥期患者發生VTE[6]。提示科學管理、預防、判斷不同分娩方式孕產婦剖宮產術孕產婦發生VTE因素有利于早期診斷且具有重要臨床意義。本研究對 2 055 例孕婦病例資料進行回顧性分析,擬通過對不同分娩方式孕產婦血液指標及下肢深靜脈超聲指標特征，為 VTE 的早期發現、早期診斷提供有效臨床依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧、整理分析2012年5月至2019年12月2 055例于河北省灤州市人民醫院婦產科診療入院的孕產婦臨床資料。依據分娩方式將上述2 055例病例分為：陰道分娩組、剖宮產組及擇期剖宮產組。陰道分娩病例910例，年齡21～38歲，平均年齡(27.71±3.67)歲；孕周33～41周，平均(37.02±3.75)周；體重指數(BMI)為(24.29±2.34)kg/m2。擇期剖宮產組790例，年齡22～41歲，平均年齡(28.70±4.64)歲；孕周32～40周，平均(36.72±3.12)周；BMI(24.43±2.51)kg/m2。急診剖宮產病例355例，年齡22～42歲，平均(27.85±4.70)歲；孕周33～40周，平均(36.81±3.52)周；BMI(24.33±2.31)kg/m2。3組年齡、孕周、BMI等基線資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 3組病例基本資料

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準：孕期初期至生產規律產檢并于我院生產，孕期產檢病例資料完整。

1.2.2 排除標準：孕前肢靜脈彩超存在下肢靜脈血栓，患有血液疾病或是本人存在凝血功能障礙，病例資料不完整，入組研究過程中退出研究。

1.3 下肢靜脈超聲指標的檢測 應用飛利浦 IU22超聲診斷系統，探頭頻率為7.5～10.0 MHz。患者仰臥位，將孕產婦下肢輕微展開并外旋,從腹股溝開始掃描，縱向定位股總靜脈,沿下肢靜脈方向掃描,依次骨淺靜脈、骨深靜脈、腘靜脈、脛后靜脈等,仔細觀察周圍靜脈同時記錄各支靜脈的走向、管壁、內徑及管腔內回聲情況。同時應用彩色多普勒血流顯像對孕產婦的靜脈血流方向及通暢度進行檢測，用脈沖多普勒進行血流頻譜流速檢測。將取樣容積放置在目標靜脈主干近心端并連續測量3遍，計算平均值。紀錄血栓形狀、大小、位置等信息。整個過程充分暴露檢查部位，必要時輔以探頭加壓、Valsaiva試驗及遠端肢體擠壓試驗。

1.4 凝血指標檢測 入組孕婦檢測前前2周內禁止服用抗凝以及對纖溶系統有影響相關藥物，空腹狀態下取靜脈血5 ml，應用全自動生化分析儀(ADVIA CHENMISTRYXPT,德國西門子)進行檢測，檢測內容：活化部分凝血激酶時間(APTT)、凝血酶原時間(PT)、凝血酶時間(TT)、纖維蛋白原(FIB)、D-二聚體(DD)。

1.5 DVT診斷標準 患者主訴下肢腫脹等臨床表現，具有高危因素同時超聲檢測：靜脈腔內可探及強弱不等實性回聲，加壓官腔出現干癟/非干癟，病變處探及不到血流或血流缺損，靜脈周圍形成側支循環。肺栓塞通過臨床癥狀和CT肺動脈造影確診。

2 結果

2.1 基礎資料分析 所有入組孕產婦產前無相關基礎疾病，如：血栓、心腦血管、肝腎、血液等系統相關疾病且半年內未口服任何避孕藥進行避孕者。妊娠分娩前均進行下肢靜脈彩色多普勒超聲結果均示無下肢靜脈血栓。分娩后1周進行凝血功能檢測和彩色多普勒超聲檢查，隨訪并記錄VTE發生情況。

2.2 3組血凝指標比較 擇期剖宮產、急診剖宮產組與陰道分娩組比較， APTT、PT、TT 均明顯縮短，FBG 和 DD 水平明顯升高(P<0.05)。急診剖宮產組與擇期剖宮產組組間比較， APTT、PT、TT 均顯著縮短，FBG 和DD 水平顯著升高(P<0.05)。見表2。

表2 3組凝血功能指標比較

2.3 3組CFV、POPV 內徑及血流頻譜峰值比較 與陰道分娩組比較，擇期剖宮產及急診剖宮產組左/右側 CFV、POPV 內徑明顯增寬，血流頻譜峰值明顯降低(P<0.05)。擇期剖宮產組與急診剖宮產組比較，雙側CFV 內徑顯著增寬；左側的POPV內徑可見增寬，雙側 POPV 血流頻譜峰值可見明顯降低(P<0.05)，右側 POPV 內徑、左/右側 CFV 血流頻譜峰值無明顯改變(P>0.05)。見表3。

表3 3組孕婦雙下肢 CFV、POPV 內徑及血流頻譜峰值比較

2.4 3組VTE 發生率比較 術后隨訪發現，陰道分娩組發生VTE1例，發生率0.11%；擇期剖宮產組發生VTE3例，發生率0.38%；急診剖宮產組發生VTE3例，發生率0.85%。與陰道分娩組比較，擇期剖宮產組及急診剖宮產組產后 VTE 發生率均明顯升高(P<0.01)。與擇期剖宮產組比較，急診剖宮產組產后 VTE 發生率明顯升高 (P<0.05)。見表4。

表4 3組VTE 發生率比較 例(%)

3 討論

靜脈血回流慢、靜脈管壁損傷及血液高凝狀態是由Vichow 首次提出的血管血栓形成三大主要素[7]，主要表現下肢深靜脈血栓及肺動脈栓塞。與非妊娠女性相比，妊娠女性血容量、對盆腔靜脈壓迫及腹腔壓力增加都會增加妊娠期女性VTE發生率。此外，妊娠女性血漿凝血因子及纖溶抑制劑濃度的改變也加促VTE發生。患者出現下肢皮溫、顏色改變，腫脹、疼痛，可觸及索條狀物或因栓塞脫落引起肺栓塞出現一系列肺部并發癥。我們研究入組病例選擇孕前無基礎疾病及不良用藥史，妊娠期進行相關血液指標及超聲指標檢測，部分病例會有不同程度下肢腫脹，偶伴疼痛。證實妊娠女性是VTE發生危險人群并提示VTE發生較為隱匿，如早期得不到診斷、及時治療護理引起病情加重甚至肺栓塞。

除妊娠生理改變是VTE形成重要因素外，剖宮產術也是VTE形成的重要因素。首先，剖宮產術本身作為侵入性操作，術中經常出現機械性創傷發生應激反應，該操作引起凝血酶原的大量釋放；同時，手術易出現失血、失液增加血液黏稠度；手術過程中對血管壓迫、感染等因素都會不同程度增加血栓風險。其次，術中硬膜外麻醉對產婦雙下肢靜脈叢壁有松弛作用，血管周圍壓力不足間接引起靜脈內血流速度變緩[8-10]。除上述因素外，剖宮產術后多數產婦因切口疼痛及麻醉藥物等因素，短時間內缺乏有效的活動量較小，使血液長時間處于高凝狀態，甚至部分患者更易發生靜脈栓塞及肺動脈栓塞[11]。2018年美國產科醫師協會指南指出，剖宮產分娩，尤其是伴發產后出血或感染均是增加VTE的危險因素[12]。因此我們研究中將選取剖宮產女性納入研究對象。本研究顯示剖宮產產婦與陰道分娩產婦相比，變化顯著：FBG和DD顯著增高，APTT、PTT、PT均下降，該結果提示血液呈高凝狀態，這再次證實剖宮產是DVT的高危因素[13]。同時，彩色多普勒超聲顯示剖宮產孕婦雙側CFV、POPV內徑均明顯增寬，兩側CFV、POPV血流頻譜峰值可見降低，該檢測結果提示雙下肢靜脈內徑增寬，靜脈血流減慢，血液淤滯，該結果與血液篩查指標結果相符，表明剖宮產孕婦較陰道分娩孕婦處于明顯的血栓前狀態。與既往研究報道[14]一致。

急診剖宮產被認為是發生VTE 的另一常見獨立危險因素。大部分急診剖宮產孕婦多合并嚴重妊娠并發癥，例如高血壓、糖尿病，這些并發癥本身就是 VTE 的危險因素[15]。此外，大部分實施急診剖宮產產婦在分娩前已經出現危急情況，如子癇、胎盤早剝，機體本身已處于更高應激狀態。而且，急診剖宮產術后并發癥發生率高，恢復速度慢，手術時間長，術中出血量大[16]。與之比較，擇期剖宮產對胎兒情況、孕產婦生產條件等情況已經進行全面考量，并根據產婦實際情況選擇手術切口部位，手術能夠進行完善的準備，因此手術可有效減輕對產婦自身的傷害[17]。產婦術后恢復及術中出血量改善程度都明顯高于實施急診剖宮產[18]。因此我們對擇期剖宮產及擇期剖宮產VTE發生情況進行了比較，我們研究結果可見FBG和DD升高，下肢靜脈內徑明顯增寬，部分血流頻譜峰值明顯降低，上述改變符合下肢深靜脈血流淤滯的改變[19]，這提示急診剖宮產孕婦更易處于血栓前狀態。既往一組急診剖宮產術后并發癥數據報道出血發生率高達39.6%、感染發生率達11%[20]，這些都是DVT的危險因素。有研究表明,孕產婦產后出血量>700 ml,發生DVT的可能性增加15%～20%[21]。本研究結果顯示，擇期剖宮產和急診剖宮產VTE發生率分別是陰道分娩者的3.45倍和7.73倍，急診剖宮產VTE發生率是擇期剖宮產的2.24倍，進一步證實了剖宮產，尤其是急診剖宮產患者的VTE高風險。

研究除應用血液相關指標進行VTE發生比較外，還通過采集超聲相關指標進行監測。彩色多普勒超聲檢查無論是敏感性還是準確性均較高，臨床應用廣，因此被認為是DVT診斷的首選方法，非常適用于該病篩查和監測[22]。有學者研究表明，血管超聲檢查對VTE診斷的靈敏度為97%，特異度為94%[23]。目前已逐漸成為下肢血管異常的首選和確診工具。本研究彩色多普勒超聲結果顯示，與陰道分娩組相比，剖宮產孕婦相關靜脈內徑顯著增寬,血流頻譜峰值顯著降低,尤其是急診剖宮產孕婦。這可能導致血流速度減慢,血流動力不足,血液在流經血管時停留時間延長,為血栓形成提供了一個有利的微環境。彩色多普勒超聲所示的直觀的血管及血流動力學指標檢查結果與血液指標變化相一致，提示雙下肢深靜脈彩色多普勒超聲檢查對診斷血栓前狀態有一定的價值，同時聯合實驗室檢測可更早地發現血栓前狀態的存在。

綜上所述，不同分娩方式可對產后相關血液指標及下肢深靜脈血流超聲數據產生不同影響。剖宮產，尤其是急診剖宮產患者具有更明顯的血栓前狀態。雙下肢深靜脈彩色多普勒超聲檢查聯合血液凝血功能指標檢測將更有助于提高血栓前狀態的診斷率，做到早發現早干預。