老年髖部骨折術后發生急性腎損傷的臨床特點及危險因素分析

張琳麗，麻曉紅

(1.深圳平樂骨傷科醫院(深圳市坪山區中醫院) 老年骨科，廣東 深圳 518118；2.北京大學深圳醫院 胸外科，廣東 深圳 518036)

老年髖部骨折在老年人骨折發病率中排在前位，髖部骨折后需要長期的臥床，致使活動減少，身體狀況下降，在加上年齡增大臟器機能的衰退，部分患者可能造成臟器功能的損傷, 給老年患者身體造成嚴重影響，具有發病急、進展快、病死率高等特點[1]。其中急性腎損傷(acute kidney injury, AKI)是老年患者住院期間常見的危重并發癥之一，是由腎功能在短時間內突然或持續下降，腎臟排除氮質代謝廢物的能力嚴重下降[2]。導致含氮廢物與非含氮物質在體內潴留，體內水、電解質、酸堿平衡發生嚴重紊亂，機體自我調節能力下降，預后不良發生率加大[3]。近些年老年患者術后AKI發生率呈逐年上升趨勢，盡管術后AKI在病因和發病機制方面的研究較快，但髖部骨折術后發生AKI的危險因素存在不同意見[4]。為此，本研究的目的是探討老年髖部骨折術后發生AKI的臨床特點及危險因素分析。

1 資料與方法

1.1病例選擇 2018年1月至2020年1月我院骨科住院治療的髖部骨折手術患者470例，男242例，女228例，平均年齡(67.75±3.26)歲；根據AKI標準：手術后48 h內血清肌酐(SCr)上升≥26.5 μmol/L或增加>50%，尿量<0.5 ml/(kg·h)持續超過6小時。依據診斷標準將患者分為非AKI組和AKI組。非AKI組276例，男140例，女136例，平均年齡(65.33±5.29)歲，體重指數(24.42±1.22) kg/m2；吸煙史22例。AKI組194例，男102例，女92例，平均年齡(65.27±6.31)歲，體重指數(24.61±1.31) kg/m2，吸煙史8例。

1.2納入與排除標準 納入標準:①符合《急性腎損傷指南》[5]診斷標準；②經影像學診斷確診患者；③藥物過敏者；④本研究均經過患者本人及家屬同意，并簽署知情同意書。排除標準:①患者心肺肝等重要臟器嚴重性疾病者；②患者血液性疾病者；③自身有免疫性疾病者；④精神障礙性疾病；⑤不配合本研究調查者。

1.3觀察指標 所有患者清晨空腹抽取上肢靜脈血液10 ml, 采用全自動生化血分析儀進行白細胞(WBC)、紅細胞(RBC)、SCr、血尿素氮(BUN)、白蛋白(ALB)、估算的腎小球濾過率(eGFR)、血紅蛋白(Hb)指標、酸堿平衡(pH)、動脈血氧分壓(PaO2)、動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)、碳酸氫根(HCO3)、血清鉀(K+)、血清鈣(Ca2+)分析。術后囑所有患者清晨起床時，排空膀胱內尿液，然后計時至24小時內，收集的全部尿液總量進行記錄。

1.4手術時間和麻醉時間記錄 入手術室后，囑患者平躺于手術臺上，開通靜脈通道，常規監測心電等相關情況，待患者平穩5 min后，開始麻醉，待麻醉起效后，患側肢體常規消毒，鋪無菌巾，手術開始，并及時查看術中出血量。同時巡回護士記錄手術開始時間至手術結束時間；麻醉醫師記錄麻醉開始時間至麻醉結束時間；待患者平穩送入病房。

2 結 果

2.1臨床資料 兩組性別、年齡、體重指數、吸煙史、高血壓、Hb、RBC指標比較差異無統計學意義(P>0.05)；兩組冠心病史、糖尿病史、低血壓史、WBC、ALB、eGFR指標比較差異具有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組臨床資料分析

2.2術中指標 AKI組手術時間、術中出血量、麻醉時間均高于非AKI組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組術中指標比較

2.3術后指標分析 AKI組SCr、BUN、住院時間、pH、HCO3、K+指標高于非AKI組(P<0.05)；AKI組術后24 h尿量、PaO2、PaCO2、Ca2+低于非AKI組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組術后指標比較

2.4術后血清電解質、酸堿平衡指標情況分析 AKI組pH、HCO3、K+指標均高于非AKI組(P<0.05)；AKI組PaO2、PaCO2、Ca2+均低于AKI組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組術后血清電解質、酸堿平衡指標比較

2.5髖部手術后發生AKI的危險因素分析 以髖部手術患者是否發生AKI為自變量，以冠心病、糖尿病、低血壓、WBC、SCr、BUN、ALB、eGFR、住院時間為應變量，通過多因素Logistic回歸分析發現，冠心病、糖尿病、低血壓、WBC、SCr、BUN、ALB、eGFR、住院時間是老年患者髖部手術發生AKI的預后獨立危險因素(P<0.05)。見表5。

表5 髖部手術后發生AKI預后危險因素分析

3 討 論

隨著老齡化的不斷增加，老年患者鈣流失較重，易引發骨質疏松，造成骨折的發生，髖部骨折仍在老年患者的發生率具有較高位置，在加上老年患者的生理機能處于減退狀態，腎臟的組織發生改變及退化情況[6]。其中腎臟是機體內部藥物代謝及排泄的重要器官，由于在術后治療中抗生素和其他相關治療藥物的使用，加大腎臟的負擔，導致藥物引起的AKI日益增多[7]。本身老年人患有冠心病、糖尿病、低血壓、泌尿系統感染等基礎疾病相對較多，全身各個部位的基礎情況交差，在加上手術及麻醉削弱身體的耐受能力，使得腎臟對腎毒性藥物、感染、缺血情況的敏感性加大[8]。加之骨折疼痛打擊及老年患者抵抗外界病原菌的自身免疫系統能力減退，最終導致老年髖部骨折患者術后并發癥發生概率增加[9]。

本研究顯示，與非AKI組相比，AKI組冠心病、糖尿病、低血壓、WBC、ALB、eGFR指標差異具有統計學意義；AKI組SCr、BUN指標高于非AKI組，AKI組24 h尿量指標低于非AKI組。表明患者的慢性疾病和腎功能指標升高，與腎損傷病情嚴重程度有關[10]。研究表明，老年人心血管疾病及內分泌系統疾病能造成患者免疫力下降，容易引起局部的感染發生，導致損傷腎組織，造成有效血容量對腎灌注的不足，引起發生腎損傷[11]。研究結果顯示，AKI組患者手術時間、術中出血量、麻醉時間均高于非AKI組患者。表明髖部骨折手術和麻醉能夠影響全身血液微循狀態，已造成腎臟感染及缺血再灌注的損傷[12]。研究表明，老年人全身系統功能及器官組織均處于衰退狀態，手術與麻醉會造成血壓下降，血液循環減慢，腎臟供血減少，有毒物質蓄積腎臟較多，發生腎損傷概率增加[13]。本研究顯示，冠心病、糖尿病、低血壓、WBC、SCr、BUN、ALB、eGFR是老年患者髖部手術發生AKI的預后獨立危險因素。表明老年人年齡增大及慢性疾病的原因，致使髖部骨折術后出現的腎臟并發癥情況比較嚴重，對預后有影響[14]。

綜上所述，老年患者髖部骨折術前具有冠心病、糖尿病、低血壓等基礎疾病，術后有發生AKI較高的風險，導致患者的治療難度增大，造成死亡風險增加。