早期鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜對(duì)大容積腦出血患者血壓調(diào)控的臨床觀察

甘國(guó)能 莫必華 陳少武 曾德智

（云浮市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，廣東 云浮 527300）

臨床將腦組織內(nèi)血管非外傷性破裂所致的出血現(xiàn)象統(tǒng)稱(chēng)為腦出血。該疾病的發(fā)病機(jī)制與機(jī)體腦血管病變息息相關(guān)，高血壓、高血脂、糖尿病等基礎(chǔ)疾病易誘發(fā)腦出血[1]。伴隨我國(guó)社會(huì)經(jīng)濟(jì)的飛速發(fā)展，人民的生活水平不斷提升，致使臨床腦出血的高危誘因顯著增加，導(dǎo)致腦出血的發(fā)病率逐年上升。高血壓性腦出血是臨床最常見(jiàn)的一類(lèi)自發(fā)性腦出血疾病，發(fā)病機(jī)制是基于患者機(jī)體存在的高血壓疾病，同時(shí)伴有顱內(nèi)微小動(dòng)脈病變，當(dāng)患者受到外界刺激后產(chǎn)生應(yīng)激，使血壓驟然升高，導(dǎo)致血管破裂所致的腦組織出血[2]。針對(duì)腦出血疾病，臨床根據(jù)出血量及位置來(lái)決定行保守治療或外科手術(shù)干預(yù)。大容積腦出血患者通過(guò)接受外科手術(shù)干預(yù)清除血腫，解除血腫對(duì)周?chē)M織的壓迫，降低顱內(nèi)壓，從而抑制腦組織進(jìn)一步損傷。結(jié)合臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，部分患者在術(shù)后可能受應(yīng)激反應(yīng)的影響，導(dǎo)致自身預(yù)后不良，如疼痛、譫妄等。有學(xué)者指出，科學(xué)的術(shù)后早期鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜干預(yù)可幫助患者緩解術(shù)后應(yīng)激狀態(tài)，進(jìn)而糾正不良預(yù)后的發(fā)生、發(fā)展，在一定程度上促進(jìn)患者腦組織循環(huán)代謝，改善腦缺血后再灌注損傷，利于血壓調(diào)控[3]。基于此，本研究旨在探究在大容積腦出血患者的臨床治療中運(yùn)用早期鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜干預(yù)對(duì)患者血壓調(diào)控的臨床意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年1月至2019年5月于我院接受系統(tǒng)治療的60例高血壓性大容積腦出血患者作為研究對(duì)象。遵循自愿入組的原則，依照隨機(jī)盲選方式進(jìn)行分組，每組30例。對(duì)照組男女比例16∶14，平均年齡（62.21±8.74）歲；CT掃描結(jié)果顯示：15例基底節(jié)區(qū)出血，5例丘腦出血，4例皮質(zhì)區(qū)出血，6例其他區(qū)域出血。試驗(yàn)組男女比例15∶15，平均年齡（61.78±8.60）歲；CT掃描結(jié)果顯示：14例基底節(jié)區(qū)出血，6例丘腦出血，6例皮質(zhì)區(qū)出血，4例其他區(qū)域出血。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均符合《中國(guó)腦出血診治指南》中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；符合《自發(fā)性大容積腦出血監(jiān)測(cè)與治理中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)》大容積腦出血的判斷標(biāo)準(zhǔn)；所有患者均系非外傷性腦出血；年齡在18歲及以上者；所有患者均確診為高血壓；無(wú)相關(guān)治療禁忌證與凝血功能障礙。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并神經(jīng)系統(tǒng)疾病者；合并出血性疾病者；非自愿入組者；妊娠、哺乳期女性。

1.2 方法 所有患者經(jīng)術(shù)前準(zhǔn)備妥當(dāng)后，行氣管插管下靜脈復(fù)合全身麻醉開(kāi)顱手術(shù)，包括血腫清除術(shù)、血腫微侵術(shù)、腦室積血穿刺外引流術(shù)，待手術(shù)完畢后帶管送至重癥監(jiān)護(hù)室，后續(xù)予以監(jiān)護(hù)治療。試驗(yàn)組于術(shù)后24 h內(nèi)予以早期鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛支持，0.4 g丙泊酚1～4 mg/（kg.h）（AstraZeneca S.p.A.，注冊(cè)證號(hào)H20080473）聯(lián)合2 mg瑞芬太尼0.02 μg/（kg.min）（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20030199）持續(xù)靜脈泵注，并聯(lián)合呼吸機(jī)行輔助治療，嚴(yán)格監(jiān)控患者的血壓變化情況，若出現(xiàn)控制不佳的情況，及時(shí)遵醫(yī)囑予以降壓藥物靜脈滴注，控制血壓降至140/90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）內(nèi)。對(duì)照組不予以早期鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜干預(yù)，其余術(shù)后治療與護(hù)理方式與試驗(yàn)組一致，兩組患者分別于術(shù)后24 h內(nèi)參照疾病恢復(fù)情況復(fù)查頭顱CT。

1.3 觀察指標(biāo) ①分別于術(shù)后2、12、24 h測(cè)量患者的收縮壓及舒張壓。②統(tǒng)計(jì)兩組患者惡心、嘔吐、呼吸抑制等不良反應(yīng)發(fā)生情況。③術(shù)后24 h內(nèi)經(jīng)顱CT復(fù)查患者再出血情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)量資料采用（）表示，組間比較行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用[n（%）]表示，組間比較行χ2檢驗(yàn)；P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后2、12、24 h的收縮壓、舒張壓指標(biāo)對(duì)比 試驗(yàn)組術(shù)后2、12、24 h收縮壓與舒張壓控制情況均較對(duì)照組更優(yōu)（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組術(shù)后2、12、24 h的收縮壓、舒張壓指標(biāo)對(duì)比（mm Hg，）

表1 兩組術(shù)后2、12、24 h的收縮壓、舒張壓指標(biāo)對(duì)比（mm Hg，）

2.2 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況對(duì)比 試驗(yàn)組不良反應(yīng)發(fā)生率略高于對(duì)照組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況對(duì)比[n（%）]

2.3 兩組再出血情況對(duì)比 試驗(yàn)組再出血率為6.67%（2/30），顯著低于對(duì)照組的30.00%（9/30），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=18.175，P＜0.05）。

3 討 論

伴隨我國(guó)經(jīng)濟(jì)水平的飛速發(fā)展，人口老齡化問(wèn)題不斷凸顯，臨床高血壓發(fā)病率近年來(lái)呈顯著遞增趨勢(shì)。高血壓是腦出血的高危因素，由此導(dǎo)致高血壓性腦出血的發(fā)病率顯著上漲。高血壓性腦出血患者若得不到及時(shí)有效的救治，在病情危重進(jìn)展下，有較高的概率致患者病死。隨著臨床醫(yī)學(xué)對(duì)高血壓性腦出血研究的不斷深入，發(fā)現(xiàn)在中等容積以上腦出血患者的臨床治療中，應(yīng)用外科手術(shù)干預(yù)較保守治療獲益往往更為顯著。外科手術(shù)主張及時(shí)性，其機(jī)制是經(jīng)手術(shù)清除血腫，進(jìn)而緩解周?chē)X組織的血腫壓迫，降低腦組織損傷，從而實(shí)現(xiàn)治療的目的[5]。但患者在術(shù)后仍存在一定概率再出血，繼而導(dǎo)致患者病死或致殘。

有學(xué)者指出，高血壓性腦出血患者的術(shù)后再出血或與臨床血壓控制相關(guān)[6]。因患者術(shù)后普遍存在不同程度的應(yīng)激反應(yīng)，如疼痛下躁動(dòng)、肌張力增高等，均在一定程度上影響機(jī)體的血壓情況，甚至可導(dǎo)致患者血壓反復(fù)升高。降壓藥物干預(yù)雖具備一定的降壓療效，但療效收益往往因人而異。為彌補(bǔ)降壓藥物的弊端，筆者采用術(shù)后早期鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜干預(yù)，以改善患者術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)，更好地調(diào)控血壓。本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組術(shù)后2、12、24 h收縮壓與舒張壓控制情況均較對(duì)照組更優(yōu)（P＜0.05）。試驗(yàn)組不良反應(yīng)發(fā)生率高于對(duì)照組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。由此證實(shí)，科學(xué)的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜干預(yù)可有效保護(hù)腦組織，且操作簡(jiǎn)便，經(jīng)濟(jì)性佳，治療安全性可。鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛干預(yù)可顯著改善患者耗氧量，助患者情緒穩(wěn)定，對(duì)腦組織的保護(hù)作用確切。鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛干預(yù)還可緩解患者的術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)，降低腦細(xì)胞的應(yīng)激損傷，維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，減輕心血管反應(yīng)，避免血壓二次升高或一過(guò)性升高，避免術(shù)后再出血，改善預(yù)后。

丙泊酚是靜脈常用鎮(zhèn)靜藥物，起效迅速，鎮(zhèn)靜深度呈劑量依賴(lài)性，撤藥后患者可迅速清醒，易于控制。丙泊酚具有減少腦血流、降低顱內(nèi)壓、降低腦氧代謝率的作用，治療安全性高，已被臨床廣泛應(yīng)用于鎮(zhèn)靜領(lǐng)域。瑞芬太尼分子結(jié)構(gòu)與嗎啡較為類(lèi)似，但鎮(zhèn)痛療效顯著強(qiáng)于嗎啡，成癮性卻顯著小于嗎啡，且呼吸抑制優(yōu)于嗎啡，藥效發(fā)揮快，維持時(shí)間短，不釋放組胺，因此被廣泛應(yīng)用于臨床鎮(zhèn)痛中[7]。上述2種藥物聯(lián)合應(yīng)用可促使患者獲得更佳的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜干預(yù)效果，改善術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)。

綜上所述，采取早期鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜干預(yù)大容積腦出血患者可有效改善患者術(shù)后的血壓水平，預(yù)防術(shù)后再出血，綜合療效值得肯定。