無肌松靶控輸注麻醉在輸尿管鏡下鈥激光碎石術中的應用

李 飛 謝方方 羅宗榮

（甘肅省酒鋼醫院麻醉科，甘肅 嘉峪關 735100）

輸尿管鏡下鈥激光碎石術是目前治療腎和輸尿管結石的首選方法，通過將直徑僅為2～3 mm的軟鏡從尿道、膀胱插入輸尿管，在輸尿管鏡輔助下將輸尿管結石或腎臟結石用鈥激光擊碎取出。該手術的優勢在于其以泌尿系統自然腔道為通道，避免了在患者身體上做手術切口，其微創優勢減輕了患者痛苦，同時也加速了術后恢復。近年來，有報道術中不使用肌松藥的全身麻醉方法，但相關研究資料較少?；诖?，本研究將無肌松靶控輸注麻醉應用于輸尿管鏡鈥激光碎石手術，旨在評價其安全性和可行性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2020年5月至2021年5月的行輸尿管鏡下鈥激光碎石手術成人患者80例，男58例，女22例，年齡18～60歲。隨機分為肌松全身麻醉組（A組）和無肌松全身麻醉組（B組），每組各40例。患者一般資料具有可比性，P＞0.05。

1.2 方法 麻醉方法 所有患者入室后常規監測ECG、BP、SpO2和腦電雙頻指數（BIS）。開放上肢靜脈通道，靜注乳酸鈉林格注射液8～10 mL/（kg.h）。誘導前5 min靜注咪達唑侖0.03 mg/kg、東莨菪堿0.3 mg，兩組均靶控輸注丙泊酚和瑞芬太尼。初始血漿靶濃度：丙泊酚3 μg/mL，瑞芬太尼4 ng/mL，意識消失后啟動瑞芬太尼，根據麻醉深度指標采用滴定法調整靶濃度，達到理想效應室濃度后進行機械通氣。A組誘導時靜脈注射維庫溴銨0.1 mg/kg，術中間斷靜脈注射維庫溴銨維持肌松，B組誘導及術中維持均不使用肌松劑。機械通氣均采用容控模式，設定潮氣量6～8 mL/kg，呼吸頻率10～12次/分，吸呼比1∶2，氧流量2 L/min。術中監測呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2）并保持在35～45 mm Hg，術中調整麻醉藥物血漿靶濃度維持麻醉。手術結束前10 min靜脈給予芬太尼50 μg，退鏡時降低丙泊酚和瑞芬太尼輸注劑量，手術結束時停止使用所有麻醉藥。待患者自主呼吸及意識恢復后拔除喉罩，將患者送至麻醉后恢復室。若術中SBP低于基礎值70%時靜注麻黃堿 10 mg，高于基礎值130%時靜注烏拉地爾10 mg；HR＜50次/分，靜脈注射阿托平0.3 mg，必要時可重復用藥。如上述處理不能維持血流動力學穩定，則調整麻醉藥物輸注劑量。B組患者術中如發生體動或人機對抗時靜注維庫溴銨0.05 mg/kg作為補救。

1.3 觀察標準 觀察誘導前（T0）、放置喉罩前（T1）、放置喉罩后1 min（T2）、進鏡時（T3）、拔除喉罩前（T4）和拔除喉罩后1 min（T5）的SBP、MAP和HR，不良反應包括嗆咳、咽喉疼痛等。不良反應發生率=不良反應例數/總病例數×100.00%。

1.4 統計學方法 本研究所有數據經SPSS23.0軟件進行分析與處理，不同時點血流動力學指標等計量資料以（）表示，采用t檢驗，不良反應發生率等計數資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組術中不同時點血流動力學變化 與T0比較，T1兩組SBP、MAP和HR均有所降低，B組比A組明顯降低（P＜0.05）；T2、T3時間點兩組SBP、MAP和HR變化無明顯差異（P＞0.05）；T4、T5時間點兩組SBP和MAP均有所升高，且B組比A組明顯升高（P＜0.05），HR差異無顯著意義。見表1。

表1 兩組術中不同時點血流動力學變化（）

表1 兩組術中不同時點血流動力學變化（）

2.3 兩組不良反應發生率對比 B組麻醉不良反應總發生率高于A組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組不良反應發生率對比[n（%）]

3 討 論

靶控輸注（TCI）是一項新興的靜脈麻醉給藥技術，以藥代動力學為基礎，以血漿或效應室藥物濃度為指標，由計算機根據藥代動力學模型計算并控制輸注速率，自動達到預期的靶濃度[1]，因其操作便捷，精準平穩，易于調控已被越來越多的應用于臨床麻醉。

丙泊酚和瑞芬太尼因其藥代動力學和藥效動力學特點很適宜靶控輸注，尤其是二者藥代動力學模式互補，能協同消除手術對機體的傷害性刺激[2]，二者復合應用可減少各自的用量與不良反應[3]。有研究[4]報道輸注丙泊酚在1.5～3.5 μg/mL，使患者意識消失時瑞芬太尼CP50范圍是0～5 ng/mL，對疼痛刺激無反應時瑞芬太尼范圍是3～5.4 ng/mL。以丙泊酚-瑞芬太尼聯合靶控，認為4～8 ng/mL瑞芬太尼適于麻醉誘導和維持，并可使丙泊酚鎮靜作用增強[5-6]?；颊咴诒捶勇樽硐?，對疼痛（強直電刺激）反應消失的瑞芬太尼的EC50和EC95為2.79（2.33～3.16）～3.69（3.27～6.30）ng/mL[7]。

通過研究了解到B組術畢停藥后自主呼吸恢復時間、意識恢復時間、拔管時間均低于A組（P＜0.05），這一結果說明了A組聯合應用肌松藥，加強麻醉效果，即使意識已經完全恢復，由于殘留肌松效應也可能被誤認為無反應，無肌松全身麻醉避免了肌松恢復延遲的影響，對患者術后蘇醒更有利。經輸尿管鏡鈥激光碎石術為內鏡手術，相對來說對肌松的要求不高，其手術成功的關鍵是解除輸尿管鏡置入過程中機械刺激引起的輸尿管痙攣[8-12]。文喬興等[13]研究顯示，肌松藥物可能造成術后肌痛、過敏反應等情況，甚至引起惡心、高熱等并發癥，不予以無肌松藥前提下維持瑞芬太尼血漿濃度3.5～4 ng/mL，依然能夠自主呼吸，可見不予以肌松藥時將瑞芬太尼輸注量維持在合理范圍內也能夠保證氣管插管的需求，同時也避免了對機體造成較大的影響。本研究對無肌松靶控輸注麻醉對輸尿管鏡下鈥激光碎石術進行分析，明確了無肌松靶控輸注麻醉的優勢與不足，后續研究可針對該項技術的安全性展開研究。

綜上所述，無肌松靶控輸注麻醉應用于輸尿管鏡鈥激光碎石手術安全可行，能達到有效的鎮靜鎮痛強度，術畢呼吸恢復快，蘇醒質量高。但無肌松靶控輸注麻醉可能增加麻醉不良反應，應當根據患者實際情況合理選擇。