溫腎解毒膏結合經絡理論降低慢性腎臟病患者體內毒素的臨床研究

朱云潔

（南京中醫藥大學附屬蘇州市中醫醫院，江蘇 蘇州 215000）

慢性腎臟病（CKD）即各種原因引起的腎臟結構和功能障礙（病史大于3個月），該病無法逆轉，防治的重點應該是早期原發病的控制及中期并發癥的減少。CKD3～4期患者多無嚴重心腦血管并發癥，主要引起患者就診的表現就是惡心嘔吐、貧血、便秘、水腫等癥狀，我科自擬溫腎解毒膏，結合經絡理論，內病外治，外敷腎腧、足三里等穴位，通過外治法治療慢性腎臟病3～4期的患者，旨在延緩疾病進展，改善患者癥狀，使患者保持良好的身體、心理狀態，降低醫療資源的耗費。目前已取得了一定療效，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集我院慢性腎臟病（CKD3～4期）患者，中醫辨證屬于脾腎陽虛者，隨機分為治療組與對照組，每組各50例，兩組一般情況無統計學差異（P＞0.05）。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫診斷標準 參照2007 KDOQI指南[1]提出的診斷標準：腎臟損害（可表現為血、尿成分、影像學中任意一項異常或有病理學的改變）≥3個月；腎小球濾過率（GFR）＜ 60 mL/（min.1.73 m2），持續時間≥3個月。符合上述兩項中的任意一項，即可診斷為慢性腎臟病。

1.2.2 中醫診斷標準 參照2002年《中藥新藥治療慢性腎功能衰竭的臨床研究指導原則》[2]，確定腎（陽）虛水停的診斷標準。癥見水腫反復消脹，腰以下甚，尿量可有減少，腰酸冷痛，怯寒神疲，面色 白，大便秘結，舌淡苔白，脈沉細或沉遲無力。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組 治療原發病，如控制血壓、血糖等，低鹽低脂優質低蛋白質飲食，糾正電解質及酸堿平衡失調，避免勞累。

1.3.2 治療組 在對照組的基礎上加用自擬溫腎解毒膏外敷腎俞穴、足三里，每日1次，每次6～8 h，2周為1個療程，共觀察2個療程。溫腎解毒膏：附片15 g、川芎15 g、肉桂6 g、細辛5 g、赤芍15 g、白芍15g、淫羊藿15 g、生軍10 g、生半夏10 g、沉香3 g。

1.4 療效評定標準

1.4.1 中醫證候積分標準 參照2002年《中藥新藥治療慢性腎功能衰竭的臨床研究指導原則》[2]，進行中醫證候分級：①重度：“+++”表示，計6分。②中度：“++”表示，計4分。③輕度：“+”表示，計2分。④無癥狀：“－”表示，計0分。

1.4.2 試驗室指標 ①治療前后腎功能（BUN、Scr、eGFR）的變化。②治療前后兩組Hb、Hct的水平。

1.5 統計方法 采用SPSS17.0統計軟件分析數據，計量資料采用t檢驗，結果用（）表示，計數資料采用χ2檢驗，結果用百分比（%）表示。所有統計結果當P＜0.05 時，被認為有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組證候積分比較 治療后治療組總有效率82%，高于對照組的66%（P＜0.05）。治療前，對照組中醫臨床癥狀積分為（13.16±4.67）分，治療組為（11.16±5.37）分；治療后，對照組中醫臨床癥狀積分為（6.16±2.82）分，治療組為（5.6±3.74）分。治療前，兩組中醫臨床癥狀積分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。治療后，兩組臨床癥狀積分與本組治療前比較均下降（P＜0.05），治療后治療組的臨床癥狀積分低于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組治療總有效率比較[n（%）]

2.2 兩組治療前后Scr、BUN測定結果比較 治療前兩組數據均無統計學差異（P＞0.05），治療后治療組Scr及BUN值都下降明顯，與治療前比較，有統計學差異（P＜0.05），對照組Scr及BUN值有下降，但與治療前比較無統計學差異，兩組治療后Scr、BUN值比較差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組治療前后Scr、BUN比較

3 討 論

慢性腎臟病（CKD）的并發癥，多與體內蓄積過多的毒素相關。毒素主要是指蛋白質的代謝產物及各類礦物質、微量元素等，其種類高達200余種，不同毒素對機體損傷的機制和原理不盡相同，但其作用人體后常可使患者出現相似癥狀。簡單舉例如下：尿素氮：腎臟病患者體內尿素氮蓄積到一定程度，可造成人體無力、納差、惡心嘔吐、注意力減退、畏寒、表現；胍類：生理狀態下，精氨酸主要通過肝臟代謝為胍乙酸、肌酐和尿素，腎衰時，精氨酸則分解為甲基胍和胍基精氨酸，其中甲基胍在體內大量蓄積，其指標可達到生理數值的70～80倍，作為體內毒性最大的小分子物質，甲基胍可造成人體消瘦、貧血、胃腸道反應、昏昏欲睡等眾多臨床常見不適癥狀。胺類：脂肪胺影響肌肉活動，可造成肌緊張、肌陣攣等，并影響血液系統，造成溶血；精胺、尸胺、腐胺等多胺類物質則亦可影響消化系統，降低食欲，出現惡心嘔吐等胃腸功能紊亂癥狀，并引起蛋白尿的增加，促進腎衰時肺水腫、腹水和腦水腫的發生。

西醫理論研究進展：損傷因素可造成腎臟DNA、細胞、大體結構等不同水平的損傷，腎臟重塑（即腎臟面對損傷產生的適應性改變）可分為兩種類型：愈合性修復和瘢痕性修復，腎衰進展過程的實質即持續性的損傷性因素刺激產生腎臟重塑。從腎臟大體結構水平的重塑而言，主要有以下因素：腎臟細胞、細胞外基質以及腎臟血管。其中，細胞執行腎臟功能，細胞外基質支撐腎臟結構，血管輸送腎臟所需營養。慢性腎臟病進展均有一個共同通路，即腎臟纖維化，其實質過程就是損傷與修復，即腎臟結構重塑，病理特征包括：腎小球硬化、小管-間質纖維化、炎癥浸潤、腎小管萎縮、毛細血管網毀損、足突細胞脫落。一旦出現損傷，腎臟組織就會產生一系列試圖修復損傷的行為。包含激活固有細胞產生炎性趨化因子，引起纖維化信號的傳導，改變細胞表型，導致細胞外基質沉積以及最終形成纖維化結構，出現血管毀損、腎實質喪失。值得一提的是，這一系列的動態過程，可能在慢性腎臟病的不同區域發生著“波浪式”的不斷變化。腎臟結構重塑的復雜性使得我們認識到，慢性腎臟病的控制需要多個靶點的聯合控制，延緩腎臟纖維化進展，這與目前臨床中醫運用益腎泄濁法治療慢性腎臟病實踐相符合。

中醫理論認為，慢性腎臟病應該歸屬于傳統醫學中“水腫”“癃閉”“關格”等范疇，疾病日久，脾腎氣化功能減退，無力運化，濁毒內閉，腎陽衰敗。臨床表現為頭暈乏力、面色蒼白、納差肢冷等，病程較久、病情復雜，目前大多學者認為其病機[3-6]屬本虛標實，其中脾腎陽虛為病之本，是CKD病機的關鍵，以濕濁毒邪潴留，瘀血蓄積內停為標。因脾虛不能運化水濕，腎虛不能蒸騰氣化，致水濕內停；另外脾虛不能升清降濁，致清陽不升、濁陰不降，清濁相混，升降失常，故出現惡心嘔吐、納呆腹脹等癥狀。西醫的腎功能損傷表現為腎臟生理功能的減退，與中醫的正氣不足異曲同工，而濁瘀內停與毒素潴留均為邪氣（病理產物）有余，故治療上宜扶正祛邪、標本兼顧。經絡學是祖國醫學基礎理論核心之一，中藥穴位敷貼，是通過經絡傳導藥物的功效，達到內病外治的目的。方中附片為君藥，具有回陽救逆的功效，研究發現，附子可以有效改善試驗大鼠的血管微循環，降低血壓，減少腎小球凋亡，上調血管緊張素Ⅱ（AngⅡ）和降鈣素基因相關肽（CGRP）的水平；《證治要訣》言“（附子）得桂則補命門”，肉桂具有補火助陽、溫通經脈之功能，且肉桂中的肉桂醛可刺激HepG2細胞中谷胱甘肽的產生和Ⅱ期解毒酶的表達，故臣以肉桂溫腎解毒。腎陽虛，目前比較公認其發病環節在下丘腦，主要的表現在于垂體-腎上腺-性腺功能降低[7]，仙靈脾能提高腎上腺皮質激素的表達，此外，更有文獻報道[8]，仙靈脾能增強慢性腎衰患者機體細胞免疫功能，與《本草綱目》中謂仙靈脾的“益精氣、堅筋骨、補腰膝”之功相似。細辛擅治風寒濕痹，慢性腎衰患者常有腰背酸痛，故佐以細辛。大黃具有瀉熱破積、活血化瘀功效，臨床研究表明[9-10]其能有效降低尿毒癥患者體內毒素，增加糞氮量，改善腎臟高代謝，同時還有抑制腎小球系膜細胞增生等作用。以大黃為首配伍川芎、赤白芍等活血化瘀藥可改善微循環提高腎小球濾過率。川芎嗪可以降低實驗小鼠血清肌酐和尿素氮水平，降低MDA含量，提高SOD，起到保護腎臟的作用，同時降低腎組織勻漿中TNF-α的表達，減輕腎臟的炎性腎損傷，并增加IL-10的分泌，發揮積極的抗感染、抑制炎性因子作用，促進抑炎因子表達，從而改善腎缺血再灌注損傷[11]。川芎嗪可抑制腎臟細胞凋亡[12]，原理主要是川芎嗪降低了糖尿病大鼠腎皮質糖基化終末產物（AGEs）的含量，從而對凋亡相關蛋白Bc1-2和Bax的表達產生調節。沉香、半夏降逆止嘔，改善CKD患者惡心嘔吐癥狀。臨床試驗證明，上述藥物合用，具有清除代謝廢物，減輕腎臟負擔，改善臨床癥狀，有效保護殘余腎功，延緩腎衰進展的作用。

試驗證明，溫腎解毒膏治療治療前后組內、組間比較，患者臨床癥狀、尿素氮、肌酐等試驗室指標均有明顯改善，數據具有統計學意義（P＜0.05），此方法為治療慢性腎功能不全安全有效的最佳治療方法之一，且價格低廉，不良反 應小。