中藥內服治療妊娠期糖尿病的現代文獻研究

閆文雙 杜雅斌 趙翠萍 崔軼凡*

1.山西中醫藥大學，山西 晉中 030600；2.山西中醫藥大學附屬醫院婦產科，山西 太原 030000

妊娠前糖代謝正常，妊娠期才出現的糖尿病，稱為妊娠期糖尿病(Gestational diabetes mellitus，GDM)，糖尿病孕婦中90%以上是GDM，我國GDM的發生率約1%～5%[1]，近些年有明顯增高的趨勢。患者臨床可出現多飲、多食、多尿的三多癥狀，也出現反復發作的外陰陰道假絲酵母菌感染。通過長期的醫療實踐發現GDM對孕婦、胎兒及新生兒會產生很多不良影響，如：孕期感染、流產和早產、羊水過多、巨大胎兒、胎兒生長受限(FGR)、胎兒畸形、新生兒低血糖等，病情嚴重時，孕婦會發生酮癥酸中毒，進而危及孕婦和胎兒的生命。西醫對GDM病因的認識不完全清楚，把疾病的發生主要歸因于胰島素分泌不足或胰島素抵抗[2]。治療上，首先采用的方法是飲食控制聯合運動療法，其次是藥物治療[3]，降糖藥物雖有一定效果但安全性仍有爭議[4]。中醫古籍上沒有關于妊娠期糖尿病病名的記載，根據臨床表現認為妊娠期糖尿病屬于“消渴病”的范疇[5]。治療上，通過辨證施治給予中醫飲食[6]及中藥湯劑治療。中藥治療妊娠期糖尿病的效果顯著，且副作用小，為妊娠期糖尿病的控制提供了安全保障和有利的發展方向。妊娠期糖尿病是妊娠期特有的疾病，多數孕婦產后自愈，這一點特殊性與消渴病疾病的發生、發展規律有所差異，推測妊娠期糖尿病的辨證分型可能與消渴病也有所差異。故本文檢索近二十年來發表的運用中藥內服治療妊娠期糖尿病的相關文獻，整理、分析其證候分型及用方、用藥規律，以期為臨床辨證、用藥提供數據參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源 檢索中國知網(CNKI)、萬方數據庫(WanFangDate)2000年1月至2019年12月的相關文獻。

1.2 檢索策略 以中國知網為主，萬方數據庫為補充；主題詞：妊娠期糖尿病、妊娠消渴、妊娠糖尿病、妊娠合并糖尿病、中醫治療，檢索年限為2000年1月至2019年12月。

1.3 納入標準 ①研究對象為妊娠期糖尿病的臨床研究或包含中醫證型的理論探討類文獻；②文獻干預措施為單獨運用中藥內服或者中藥內服聯合其他治療方法者；③文獻中有明確的中醫辨證分型或病機描述。

1.4 排除標準 ①方藥、辨證不明確或信息嚴重缺失的文獻；②同一臨床研究發表不同期刊或不同數據庫的文章，只納入最新發表的一篇。

1.5 文獻的閱讀與整理 按照上述檢索策略，結合篇名、摘要、關鍵詞，剔除重復及不符合標準的文獻，并且全文下載符合標準的文獻，將下載后的文獻進行全文閱讀，依據納入與排除標準進一步篩選，最終提取出完全符合標準的文獻。在完全符合標準的文獻中，提取文獻中有關妊娠期糖尿病的證型、方藥。

1.6 名詞術語規范 文中所涉及證型、方劑、中藥均參照由全國科學技術名詞審定委員會公布的《中醫藥學名詞》第一版、朱文鋒著的《證素辨證學》中的證型名稱統一規范，對于書中不存在的名詞，保留文獻中原本的名稱。

1.7 數據整理與統計分析 將所錄文獻中有關妊娠期糖尿病相關的證型、方劑、中藥等信息錄入Excel 2019表格中進行數據整理，運用SPSS 20.0統計軟件，采用描述性統計方法。對證型、方劑、中藥進行統計學分析。

2 結果

按照本研究檢索策略，中國知網檢索文獻431篇，萬方數據庫檢索文獻56篇，依據篇名、摘要、關鍵詞，剔除不符合標準及重復文獻314篇，共計173篇；全文閱讀后，依據納入與排除標準，剔除文獻66篇，最終納入文獻107篇。

2.1 證型分型 在納入107篇文獻中，共涉及17個關于妊娠期糖尿病的中醫證候分型。見表1。

表1 妊娠期糖尿病的中醫證候分型

2.2 用藥規律分析

2.2.1 用方頻次分析 在納入的107篇臨床文獻中，使用方劑或用方劑加減治療者71篇，共計36方。見表2。

表2 方劑頻數、頻率分布表

2.2.2 用藥頻次分析 屬醫自創方劑者30篇，自擬方36個，其中使用頻率位于前10位的藥物。見表3。

表3 藥物頻數、頻率分布表

2.2.3 方證對應關系分析 統計文獻中頻率較高的前4位中醫證型與文獻中頻率較高的常用經典方之間的關系，統計每個證型中經典方的使用頻數及頻率。見表4。

表4 證型與方劑的相關性

2.2.4 藥證對應關系分析 首先將前4位證型中的各藥物的使用次數進行總結計數，提取出使用頻率最高的前4味中藥。統計每個證型中藥物使用的頻數及頻率。見表5。

表5 中藥與證型的相關性

3 討論

3.1 妊娠期糖尿病的病機認識 研究對近二十年妊娠期糖尿病文獻中的證型進行統計，氣陰兩虛證、肝腎陰虛證、脾腎兩虛證、脾氣虛證是文獻中出現頻率較高的，說明妊娠期糖尿病的發生與陰虛、肝脾腎功能失調關系密切，這對于病因病機的認識提供了一種思路。妊娠期糖尿病的典型特點是孕前糖代謝正常，孕中糖代謝出現異常，產后糖代謝大部分又恢復正常，所以該疾病的發生與妊娠期間出現的生理變化有密切關系。妊娠后，陰血匯聚于下養胎，婦女孕后比孕前偏陰虛[7]。基于這樣的妊娠生理變化，一方面孕婦在偏陰虛的基礎上，出現飲食不節、勞倦內傷、思慮傷脾的情況，更易加重陰虛的程度，陰虛津虧會出現消渴癥狀，容易導致妊娠期糖尿病的發生；另一方面，孕婦均會出現較孕前偏陰虛狀態，但是僅部分孕婦出現消渴癥狀，那么除妊娠后各種因素導致陰虛加重后，可能與素體稟賦有很大關系，素體肝腎陰虛、脾腎兩虛、脾氣虛弱的孕婦，孕前肝腎陰虛津虧或脾胃虛弱，氣血生化乏源，津虧血少，孕后陰血養胎，加重津虧血少陰虛癥狀，容易誘發妊娠期糖尿病。肝郁氣滯證、氣虛血瘀證、痰濕證是文獻中出現頻率較低的證型，這些證型引起妊娠期糖尿病發生可能與孕后胎體漸大，阻礙氣機運行有關，生成氣滯、痰濕、血瘀，進一步阻礙津液輸布，導致津虧引起消渴癥狀。其余證型如：肺熱陰虛證、陰虛陽亢證、陰虛燥熱證、肺胃燥熱證、陰虛火旺證、陰虛肝旺證、心火亢盛證，大多數是以陰虛為主，在陰虛基礎上出現熱、陰損及陽表現。腎陽虛導致的妊娠期糖尿病可能是因為陽虛不化陰津所致[8]。總之，妊娠期糖尿病的發生是以陰虛為本，氣陰兩虛多見。

3.2 妊娠期糖尿病的用藥規律 系統回顧中藥口服治療妊娠期糖尿病的近二十年研究文獻發現：中藥內服治療妊娠期糖尿病遣方用藥多以“證”為基礎。方劑與證型相對應，如氣陰兩虛證者多用黃芪四君子湯；肝腎陰虛多用六味地黃丸；脾腎兩虛證多用健脾益腎方；脾氣虛證多用七味白術散。中藥與證型相聯系，如妊娠期糖尿病的氣陰兩虛證多選用黃芪、地黃、白術、茯苓等中藥進行治療；肝腎陰虛證多選用地黃、山藥、丹皮、山茱萸等中藥；脾腎兩虛證多選用黃芪、黨參、山藥、當歸等中藥；脾氣虛證多選用茯苓、甘草、山藥、白術等中藥。

臨床實踐中，妊娠期糖尿病證候分型常依賴于消渴病[9]，通過對二十年文獻的總結歸納，對其證型分布有了一定的認識，可以為臨床辨證提供方向；通過統計用方頻次、用藥頻次，根據方證、藥證關系來指導臨床治療，不足之處是肝腎陰虛證、脾腎兩虛證及脾氣虛證的樣本數不多，在統計常用方、常用藥的用藥規律方面，有所偏差。