中西醫結合治療脾腎陽虛型原發性甲狀腺功能減退癥48例臨床觀察

張賀美 舒儀瓊

1.安徽中醫藥大學研究生院，安徽 合肥 230038；2. 安徽中醫藥大學第一附屬醫院，安徽 合肥 230031

甲狀腺功能減退癥(簡稱甲減)臨床上常見于各種原因導致的血循環中甲狀腺激素減少或甲狀腺激素抵抗引起的全身性代謝降低綜合征[1]。西醫根據其病變部位可分為原發性甲狀腺功能減退癥、中樞性甲狀腺功能減退癥和甲狀腺激素抵抗綜合征三種類型，其中原發性甲減占全部甲減的90%以上，該部分甲減患者臨床可表現為畏寒、乏力嗜睡、體重增加等及多系統異常，隨著病情發展可出現昏迷、休克、心腎功能衰竭等危急癥狀，臨床上單純使用西藥治療效果局限[2]。中醫學認為，甲減的根本病機當歸咎于脾腎陽虛，臨床治療甲減時應從此著手。近年來研究[3-4]發現，采用中西醫結合治療原發性甲減脾腎陽虛型患者效果顯著。為了進一步證實該療法的有效性，筆者對安徽中醫藥大學近年來門診及住院的96名脾腎陽虛型原發性甲減患者進行研究，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年06月至2019年6月安徽中醫藥大學第一附屬醫院就診的甲減患者96例，按隨機數字表法將患者分組成對照組和觀察組，每組各48 例。對照組男18例，女40例，年齡22～ 50歲，平均年齡(37.19±5.31)歲 ，病程0.3～10年，平均病程(2.26 ±1.21)年，身體質量指數(BMI)16.6～27.2,平均 (22.94±2.95)；觀察組男16例，女32例，年齡18～ 52歲,平均年齡(35.27±7.56)歲，病程0.2～12年，平均病程(2.34±1.19)年，身體質量指數(BMI)16.2～26.8，平均(22.39±2.87)。兩組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。本次研究通過醫院醫學倫理委員會審批通過。

1.2 診斷標準 依據 《中國甲狀腺疾病診治指南》[5]關于甲狀腺功能減退癥標準，實驗室指標檢查顯示促甲狀腺激素(Thyroid stimulating hormone，TSH)高于參考值正常范圍，游離四碘甲狀腺原氨酸(Free tetraiodothy roine4，FT4)及游離三碘甲狀腺原氨酸(Free tetraiodothy roine3，FT3)低于參考值正常范圍，伴隨甲減的癥狀和體征。中醫診斷標準為：依據 《中醫病證診斷療效標準》[6]脾腎陽虛證，即在以下主要癥狀和次要癥狀中，有三個主要癥狀和兩個次要癥狀。主要癥狀包括倦怠乏力、畏寒肢冷、納差腹脹、面色蒼白、身浮肢腫、腰膝酸軟、性欲減退。次癥包括表情淡漠、氣短懶言、夜尿頻多、或便秘或便溏、女子月經不調等。舌脈可見舌質淡、舌體胖大、苔白滑、脈沉遲。

1.3 納入與排除標準 納入標準：符合上述甲減診斷標準及脾腎陽虛證中醫證型者；患者簽訂知情同意書；依從性較高的患者。排除標準：甲狀腺危象患者；各種甲狀腺炎；合并心、腎、肝功能障礙；有糖尿病、高血壓或冠心病基礎疾病者；正在哺乳或懷孕的人；對實驗藥物過敏或體質過敏者；精神病患者。

1.4 方法 在兩組入院后，均告知其注意休息，保持飲食均衡，補充充足的熱量和營養。對照組給予左甲狀腺素鈉片口服[規格：50 μg/片，由德國默克公司生產，注冊證號(H20140052)]。每天1次，初始劑量是25 μg，依據患者實驗室檢測指標結果變化與臨床癥狀對劑量進行調整，2～4周調整1次，每次可加 25 μg，最大劑量是每天150 μg。觀察組在對照組基礎上加用自擬溫腎補脾方進行治療。藥用：制附子5 g,熟地黃、當歸、白術、菟絲子、茯苓12 g，黃芪20 g，山藥、山茱萸各15 g等。隨證加減：納差、乏力、畏寒明顯者加炒黨參15 g；浮腫明顯者加澤瀉、益母草各 15 g；反應遲鈍、記憶力減退明顯者加郁金、益智仁10 g；伴有胸悶心慌可加瓜蔞皮15 g。每天1劑，分早晚2次水煎服。兩組均用藥觀察12周。觀察期間囑兩組禁食辛辣刺激性食物，禁飲濃茶，禁止使用其他治療原發性甲減的藥物。

1.5 觀察指標 比較兩組治療前、治療后中醫癥候積分、血清FT3、FT4、TSH水平、血脂[甘油三酯(TG)、血清總膽固醇(TC)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)]水平及臨床療效。以及在治療過程中不良反應的發生情況。

1.6 療效評定 ①比較分析兩組治療前、后中醫癥候積分評分。根據《中藥新藥臨床研究指導原則》[7]標準評定，包括倦怠乏力、畏寒肢冷、納差腹脹、身浮肢腫、腰膝酸軟、性欲減退、表情淡漠、面色蒼白、氣短懶言、夜尿頻多、或便秘或便溏、女子月經不調等，并按照臨床癥狀表現的嚴重程度分為無、輕、中、重度，分別記為 0、1、2、3 分，患者得分越高說明其癥狀越嚴重；②比較兩組治療前、治療后血清TSH、FT3、FT4水平，采用化學發光免疫法檢測；③比較兩組治療前、治療后血脂水平。治療前、后均采用全自動生化分析儀(OLY-MEAS AU600)測定；④臨床療效。顯效：患者上述臨床癥狀及體征痊愈或者顯著改善，激素水平指標正常，中醫證候療效積分降低70%以上；有效：患者上述臨床癥狀及體征有所好轉，激素水平指標較治療前改善，中醫證候積分降低30%以上；無效：患者臨床癥狀、體征、實驗室激素指標無明顯改善。總有效率 =(顯效 + 有效)例數 / 總例數×100%。

2 結果

2.1 兩組治療前、后中醫癥候積分比較 治療后，觀察組的中醫癥候積分明顯低于對照組，差異具有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組治療前、后中醫癥候積分比較 (分，

2.2 兩組治療前、治療后血清甲狀腺激素含量比較 治療后，兩組血清 TSH值均較治療前下降，FT3、FT4值較治療前上升，并且觀察組效果更明顯，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組治療前后血清甲狀腺激素含量比較

2.3 兩組治療前、治療后血脂水平的比較 治療后，兩組TC、LDL-C、TG含量均較治療前有所下降，但觀察組顯著低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組治療前后血脂水平比較

2.4 不良反應發生情況比較 兩組治療前后均無明顯不良反應情況發生。

2.5 兩組臨床療效比較 治療后，對照組治療總有效率為70.83%，觀察組治療總有效率為89.58%，觀察組的總有效率高于對照組，差異具有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組臨床療效比較 [例(%)]

3 討論

原發性甲狀腺功能減退癥是甲減中常見的類型，其發病機制比較復雜，臨床上常見病因包括甲狀腺組織受損及甲狀腺激素生物合成、釋放功能缺陷[8]。以甲狀腺激素分泌減少為主要臨床特點，因此激素替代是治療該病的首選治療方案，藥物以左甲狀腺素鈉應用最為廣泛。現代藥理研究[9]表明，左甲狀腺素鈉起效緩慢，但停藥后可持續數周。且該藥物的安全性與藥物劑量有關，在患者的耐受范圍內是安全的，孕婦可以使用。但是，藥物過量會引起各種不良反應，因此臨床劑量使用有所限制。而近年來中醫在調節甲狀腺的分泌系統上療效顯著，它可以通過調節激素分泌量，改善甲狀腺部分功能，且用藥多以溫腎陽補脾藥為主，且臨床上能夠取得令人滿意的療效[10-15]。

原發性甲減可歸屬于“虛損”與“虛勞”范疇，發病與脾、腎兩臟密切相關。因日久飲食失常或過食生冷，寒積胃脘，損及脾陽，致水谷精氣不充，或用藥不當，苦寒不過，吐瀉失司，損及脾胃，耗傷陽氣，癥見食欲減退，健忘思睡，四肢乏力；或過度勞累，房事不節，縱情色欲，傷及腎氣，表現為腰膝酸軟，面目虛腫無華。或久病、新疾，加之先天稟賦素不足，終致脾腎陽虛。因此，脾腎陽氣虛衰是其發病的根本病機。本文中自擬溫腎補脾方由制附子、白術、熟地、當歸、、菟絲子、山藥、山茱萸、茯苓、黃芪為基本方組成，組方中制附子藥性大辛大熱，可溫腎陽、補脾陽，白術甘溫補氣，苦燥健脾，兩藥相合，奏溫腎補脾之功，共為君藥；熟地黃滋腎養陰填精，黃芪益氣固表，與附子、白術相伍可助附、白溫腎補脾之功效，為臣藥；山茱萸溫補腎陽，山藥補益肝脾,當歸補血活血，菟絲子溫補腎陽，益腎精，并能固腎精，對腎虛不固之證療效顯著，再加以茯苓利水滲濕，寓泄于補之中，共為佐藥。以上諸藥同用，溫腎兼顧補脾，使腎陽得沖而虛損易復，共奏溫腎陽、補脾氣之功效。且經現代藥理研究[16]證實，附子具有鎮痛抗炎作用，附子入煎劑對急性炎癥有明顯抑制作用。實驗亦表明，甲醛或蛋清可致小鼠關節腫脹。但在大量服用附子水或湯劑后，可有效緩解小鼠關節腫脹癥狀。附子的抗炎機制主要是因為它能在增強毛細血管通透性和充分抑制肉芽腫等問題上發揮重要作用。當歸、山藥亦具有顯著抗炎效果，可抑制炎癥因子釋放，黃芪、澤瀉可改善機體代謝，且上述諸藥均有免疫調節作用[17-20]。在上述藥物的共同作用下，不僅對于緩解其臨床癥狀作用明顯，還能有效抑制機體過度的免疫反應，避免機體炎癥因子的大量釋放，同時結合西醫治療進一步增強臨床療效。

本研究結果證實，自擬溫腎補脾方聯合左甲狀腺素鈉治療脾腎陽虛型原發性甲狀腺功能減退癥能有效改善其臨床癥狀和甲狀腺功能，且無明顯不良反應，值得臨床推廣應用。但本研究尚未對其長期療效進行評價，還需進一步擴大樣本量，繼續深入研究，探索中西醫結合治療該病的療效。