鹽酸羅哌卡因腰硬聯合麻醉與全身麻醉在老年股骨頸骨折患者手術麻醉中的應用效果及安全性

張桂珍

三明市清流縣總醫院麻醉科 (福建三明 365300)

股骨頸骨折是臨床比較常見的骨折類型，好發于老年人群體，以骨折部位疼痛、腫脹等為主要臨床表現。臨床上一般采用手術治療股骨頸骨折患者，其可有效復位骨折，促進患者恢復[1-2]。但是老年患者存在生理機能減弱、機體耐受力差等特點，這導致手術風險增加，故對手術麻醉的有效性與安全性提出了更高的要求[3]。全身麻醉是骨科手術中比較常用的麻醉方式，麻醉效果理想且具有較強的麻醉深度[4]，術中肌肉松弛良好，但是不良反應多，術后會對認知功能的恢復產生一定不良影響。腰硬聯合麻醉充分發揮了腰麻與硬膜外麻醉的優勢，本研究對鹽酸羅哌卡因腰硬聯合麻醉與全身麻醉的效果進行比較，旨在為臨床選擇更加理想的麻醉方式提供依據，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019年7月至2020年7月我院收治的74例老年股骨頸骨折患者作為研究對象，隨機分為對照組與試驗組，各37例。對照組男21例，女16例；年齡63～81歲，平均(71.05±5.33)歲；體質量52～76 kg，平均(63.40±2.71)kg。試驗組男23例，女14例；年齡64～83歲，平均(71.10±5.40)歲；體質量53～78 kg，平均(63.50±2.76)kg。兩組一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究已獲得醫院醫學倫理委員會審核批準。納入標準：(1)經X線檢查、CT檢查明確診斷為股骨頸骨折；(2)年齡≥60歲且符合手術指征；(3)按照美國麻醉醫師協會分級為Ⅰ～Ⅱ級；(4)術前無認知功能障礙；(5)已簽署知情同意書。排除標準：(1)存在顱腦外傷、腦出血；(2)存在腰椎疾病、嚴重感染；(3)存在嚴重器質性疾病；(4)近期服用過影響神經系統功能的藥物；(5)難以耐受手術。

1.2 方法

對照組采用全身麻醉：應用注射用維庫溴銨(浙江仙琚制藥股份有限公司，國藥準字H19991172，規格4 mg)0.1 mg/kg、注射用鹽酸瑞芬太尼(宜昌人福藥業有限責任公司，國藥準字H20030200，規格5 mg)4 μg/kg、依托咪酯注射液(江蘇盛迪醫藥有限公司，國藥準字H32024659，規格10 ml︰20 mg)0.3 mg/kg、咪達唑侖注射液(江蘇九旭藥業有限公司，國藥準字H20153019，規格3 ml︰15 mg)0.08 mg/kg進行靜脈麻醉誘導；患者肌肉完全松弛后，予以氣管插管，維持麻醉采用芬太尼、維庫溴銨，術后予以靜脈自控鎮痛。

試驗組采用鹽酸羅哌卡因腰硬聯合麻醉：選擇患者的L3～4間隙為穿刺點，從硬膜外腔進入到蛛網膜下腔，觀察到腦脊液流出后，將0.75%注射用鹽酸羅哌卡因(廣東華潤順峰藥業有限公司，國藥準字H20050325，規格75 mg)1.0～1.5 ml溶于1 ml 10%葡萄糖注射液(四川科倫藥業股份有限公司，國藥準字H20113501，規格 1 000 ml︰100 g)中；硬膜外導管置入硬膜外腔頭端4 cm，取平臥位，調整阻滯平面

1.3 評價指標

(1)麻醉效果：麻醉完善，未出現疼痛感、肌肉放松判定為優；輕度牽拉反射、肌肉緊張則為良；牽拉反射嚴重則判定為差；麻醉優良率=(優例數+良例數)/總例數×100%。(2)術后疼痛程度：采用視覺模擬評分法(visual analogue scale，VAS)評估，評分為0～10分，0分表示無疼痛，10分表示最嚴重的疼痛，分值越低表明疼痛感越輕。(3)認知功能：麻醉后6、12、24 h運用簡易精神狀態量表(mini-mental state examination，MMSE)評價認知功能，總分為0～30分，其中27～30分為認知功能正常，<27分表示存在認知功能障礙，且分值越低表明認知功能障礙程度越嚴重。(4)臨床相關指標：記錄兩組運動阻滯起效時間及住院時間。(5)不良反應：記錄兩組惡心嘔吐、肺部感染、呼吸抑制等不良反應發生情況。

1.4 統計學處理

2 結果

2.1 兩組麻醉效果比較

兩組麻醉優良率比較，差異無統計學意義(χ2=1.057,P=0.304)，見表1。

表1 兩組麻醉效果比較

2.2 兩組術后VAS評分及MMSE評分比較

術后，試驗組VAS評分低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)；麻醉后24 h，試驗組MMSE評分高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)；麻醉后6、12 h，兩組MMSE評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組VAS評分及MMSE評分比較(分，

2.3 兩組臨床相關指標比較

試驗組運動阻滯起效時間及住院時間均短于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組臨床相關指標比較

2.4 兩組不良反應發生情況比較

試驗組惡心嘔吐、肺部感染、呼吸抑制各項不良反應發生率均低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表4。

表4 兩組不良反應發生情況比較[例(%)]

3 討論

老年股骨頸骨折的發生主要與骨強度下降、骨質疏松等因素有關，嚴重損害患者的髖關節，導致劇烈疼痛，對患者的正常活動產生影響[5-6]。近年來，老年股骨頸骨折患者數量呈現持續增長的趨勢[7]。盡早進行手術治療有助于改善患者預后，但老年患者器官功能及生理功能的退化會降低身體儲備代償功能，對手術及麻醉藥物的耐受性不高，容易出現不良反應或并發癥，并可能影響患者的認知功能，因此，需要選擇更加合理的麻醉方式及藥物，提高麻醉安全性。

骨折患者手術治療中普遍應用全身麻醉，雖然其穩定性強、麻醉效果良好，但麻醉劑量較大，拔管時可導致血流動力學不穩定，引起強烈的應激反應，增加了術后并發癥發生風險[8-9]。鹽酸羅哌卡因經硬膜外吸收完全，將其應用在腰硬聯合麻醉中不會對血流動力學、循環系統造成較大影響，術中供氧量充足，有助于提升通氣效果[10]。鹽酸羅哌卡因腰硬聯合麻醉具有起效快、心血管毒性低等優點，且安全性高，更適用于老年患者。

老年股骨頸骨折患者同其他年齡段患者比較，出現認知功能障礙的風險更高，從而影響其預后及生命質量，這主要是因為麻醉藥物結合乙酰膽堿引起的反應會影響患者的中樞膽堿系統，導致患者記憶功能與認知功能受到損傷[11]。本研究結果顯示，兩組麻醉優良率相當，試驗組術后VAS評分、麻醉后24 h MMSE評分及臨床相關指標均優于對照組，各項不良反應發生率均低于對照組，提示兩種麻醉方法取得的效果均較好，但同全身麻醉比較，鹽酸羅哌卡因腰硬聯合麻醉的鎮痛效果更優，有助于患者認知功能盡快恢復到麻醉前狀態，術中及術后能夠較好地管理和控制麻醉效果，減少牽拉反應，阻止血流動力學出現較大波動。王瑞朋[4]的研究結果顯示，羅哌卡因腰硬聯合麻醉與全身麻醉的麻醉優良率比較，差異無統計學意義，但羅哌卡因腰硬聯合麻醉不良反應發生率低于全身麻醉，與本研究結果類似。

綜上所述，全身麻醉與鹽酸羅哌卡因腰硬聯合麻醉在老年股骨頸骨折患者手術麻醉中均能取得較好的麻醉效果，但后者運動阻滯起效時間快，且可減輕患者術后疼痛程度，縮短住院時間，安全性更高。