腹腔鏡聯合膽道鏡治療膽囊結石合并膽總管結石患者的臨床效果

只茂葉

天津市靜海區醫院 (天津 301600)

膽囊結石是臨床常見病、多發病，在歐美發達國家的發病率為10%～15%，在我國的發病率為7%～10%，其中，10%～15%的膽囊結石行膽囊切除術患者會合并膽總管結石[1-2]。膽囊結石合并膽總管結石的傳統手術方法是行開腹膽囊切除并膽總管取石，效果確切，但存在手術創傷大、手術風險大、術后恢復慢、高危患者不耐受等不足[3]。隨著微創技術的不斷發展，腹腔鏡、膽道鏡在膽囊結石合并膽總管治療中逐漸得到推廣應用，實現了微創治療，對促進患者恢復有一定的積極作用。本研究旨在探討腹腔鏡聯合膽道鏡治療膽囊結石合并膽總管結石患者的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年6月至2020年6月我院收治的90例膽囊結石合并膽總管結石患者為研究對象，按照手術方法的不同分為對照組(43例)和試驗組(47例)。對照組男26例，女17例；年齡32～69歲，平均(46.76±9.23)歲；病程3個月至10年，平均(4.57±1.03)年；膽總管直徑6～20 mm，平均(12.92±3.92)mm。試驗組男28例，女19例；年齡30～68歲，平均(47.25±9.52)歲；病程3個月至11年，平均(4.62±1.09)年；膽總管直徑7～21 mm，平均(12.76±4.21)mm。兩組一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，有可比性。本研究經醫院醫學倫理委員會審核批準。納入標準：經影像學檢查確診為膽囊結石合并膽總管結石，并伴有發熱、寒戰、腹部疼痛等癥狀；年齡<70歲；無手術禁忌證；近期未行其他手術治療。排除標準：合并精神疾病；既往有腹部手術史；既往有膽道手術史；腹腔粘連、膽囊三角粘連；腎功能不全。

1.2 方法

對照組行傳統開腹手術，采用全身麻醉，于肋緣下作一斜切口或經右側腹直肌切口，長約10～13 cm，常規切除膽囊，切開膽總管，取出結石，留置T管引流，術后3～4周行T管造影檢查，確認膽總管通暢、無結石殘留后，拔除T管。

試驗組行腹腔鏡聯合膽道鏡手術，設備器械選用日本奧林巴斯纖維膽道鏡CHF-P60、美國史賽克腹腔鏡系統、德國WOLF-2232二氧化碳氣腹機，采用全身麻醉，常規建立CO2氣腹，壓力設置為10～12 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，采用4孔法，分別為劍突下3 cm右側1 cm處10 mm Trocar、右鎖骨中線5 mm Trocar、右腋前線5 mm Trocar，置入腹腔鏡、操作器械，分離膽囊管、膽囊動脈，用Lock夾夾閉并切斷膽囊動脈，在鄰近膽總管處Lock夾夾閉并牽引膽囊管，縱行切開膽總管前壁1 cm，經膽總管切口置入膽道鏡，使用網籃取出結石，沖洗膽總管，探查有無結石殘留，縫合膽總管切口，術后3～4周復查磁共振胰膽管水成像(MRCP)，確認膽總管通暢、無結石殘留。

兩組均于肝下放置引流管1根。

1.3 觀察指標

(1)觀察兩組手術相關情況，包括手術時間、出血量、術后引流量、住院時間、復查時的結石清除率。(2)統計兩組并發癥發生情況。(3)觀察術前、術后24 h、術后1周肝功能指標，包括門冬氨酸氨基轉移酶(aspartate aminotransferase，AST)、丙氨酸氨基轉移酶(alanine aminotransferase，ALT)。

1.4 統計學處理

2 結果

2.1 兩組手術相關情況比較

兩組手術時間比較，差異無統計學意義(P>0.05)；試驗組出血量、術后引流量少于對照組，住院時間短于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)；兩組復查時的結石清除率均為100.00%，見表1。

表1 兩組手術相關情況比較

2.2 兩組并發癥發生情況比較

試驗組并發癥率低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組并發癥發生情況比較[例(%)]

2.3 兩組手術前后肝功能指標比較

術前兩組AST、ALT水平比較，差異無統計學意義(P>0.05)；術后24 h，兩組AST、ALT水平均較術前升高，但試驗組低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組手術前后肝功能指標比較

3 討論

膽囊結石合并膽總管結石的手術治療方法包括傳統開腹手術、乳頭括約肌切開取石術、腹腔鏡聯合膽道鏡等。其中保守治療主要為藥物排石，但效果欠佳[4]。傳統開腹手術創傷大、手術風險高、術后恢復慢。乳頭括約肌切開取石術術后并發癥較多，且會破壞括約肌[5]。而腹腔鏡聯合膽道鏡手術屬于微創手術，能夠在一定程度上避免傳統開腹手術存在的問題，降低手術風險。既往相研究顯示，腹腔鏡聯合膽道鏡手術的術中失血量、住院時間、肛門排氣時間明顯優于傳統開腹手術，患者術后恢復更快[6]。另有研究顯示，膽囊結石合并膽總管結石患者采用腹腔鏡聯合膽道鏡治療的手術時間雖然長于開腹手術，但出血量少于開腹手術，住院時間短于開腹手術，術后并發癥發生率低于開腹手術(P<0.05)[7]。本研究結果顯示，兩組手術時間比較，差異無統計學意義(P>0.05)；試驗組出血量、術后引流量少于對照組，住院時間短于對照組(P<0.05)；兩組復查時的結石清除率均為100.00%；試驗組并發癥發生率低于對照組(P<0.05)。表明腹腔鏡聯合膽道鏡治療膽囊結石合并膽總管結石患者的效果確切，能夠較好地清除結石，并發癥少，安全性優于傳統開腹手術。在手術時間方面，本研究與上述報道存在差異，原因可能為腹腔鏡聯合膽道鏡的手術時間受多種因素的影響，包括術者的熟練度，加之該術式操作較復雜，增加了手術時間。相關研究顯示，腹腔鏡聯合膽道鏡治療膽囊結石合并膽總管結石患者術后24 h肝功能指標低于傳統開腹手術組[8]。本研究結果顯示，術前兩組AST、ALT水平比較，差異無統計學意義(P>0.05)；術后24 h，兩組AST、ALT水平均較術前升高，但試驗組低于對照組(P<0.05)；表明取石手術對膽囊結石合并膽總管結石患者的肝功能會產生一過性的影響，其中腹腔鏡聯合膽道鏡治療對患者的肝功能影響較輕，原因可能與腹腔鏡聯合膽道鏡手術為微創手術，創傷小有關。

綜上所述，腹腔鏡聯合膽道鏡治療膽囊結石合并膽總管結石患者的效果確切，并發癥少，對肝功能影響小。