改良三孔腹腔鏡膽囊切除術 60例

李力，李方躍，姚啟楊，江飛，余宏鑄

作者單位：安徽醫科大學附屬阜陽醫院普外科，安徽 阜陽 236000

膽囊結石是普通外科的一種常見病、多發病。多項研究顯示，我國自然人群的膽囊結石患病率為4.2%～13.1%，女性較多，且與年齡呈正相關。自1987年法國醫生 Phillipe Mouret 完成第一例腹腔鏡膽囊切除至今已有 30 多年。該手術自誕生以來就以創傷小、痛苦小、美容效果好而得到醫生和病人的青睞。此后，為追求更小創傷及 更好的美容效果，腹腔鏡膽囊切除已由傳統的四孔逐漸衍生出了三孔、二孔、單孔及經自然腔道腹腔鏡等多種手術方式。然而微創、安全及經濟兼顧，才能更適應于病人需求。為此，安徽醫科大學附屬阜陽醫院在熟練開展傳統三孔腹腔鏡膽囊切除的基礎上開始探索新的改良三孔術式。本研究選取 120 膽囊結石病例作為研究對象，比較兩種方法的臨床治療效果，并評估改良三孔法的臨床可行性，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析安徽醫科大學附屬阜陽醫院 2017年 10月至 2019年 2月應用改良法三孔腹腔鏡完成的 60例膽囊切除病例作為研究組，同期采用傳統三孔腹腔鏡膽囊切除的 60例作為對照組。兩組一般資料對比，具備可比性（

P

＞0.05），見表1。本研究符合《世界醫學協會赫爾辛基宣言》相關要求，病人或其近親屬均簽署知情同意書。

表1 兩組膽囊切除病人一般資料比較

1.2 納入標準

（1）術前經 B 超檢查確診，評估具有手術適應證，且同意行腹腔鏡膽囊切除的病人；（2）膽囊結石伴慢性膽囊炎；（3）無嚴重心、肺、肝、腎功能異常，能耐受氣腹及麻醉；（4）排除膽總管結石及腫瘤；（5）無門靜脈高壓及海綿樣變；（6）無妊娠；（7）無懷疑膽囊癌；（8）無上腹部手術史。

1.3 排除標準

（1）不同意行腹腔鏡膽囊切除病人；（2）膽囊結石伴膽囊萎縮性炎癥；（3）mirrizz 綜合征；（4）化膿性、穿孔性膽囊炎或急性膽囊炎，彩超提示膽囊壁厚度＞4 mm；（5）高度懷疑膽囊癌；（6）合并膽總管結石或膽總管擴張；（7）有上腹部手術史；（8）合并有嚴重心肺功能障礙，或嚴重基礎疾病，無法耐受氣腹及麻醉；（9）妊娠病人；（10）門靜脈高壓及海綿樣變者；（11）轉科病人。

1.4 觀察指標

（1）分析比較兩組病人手術指標，包括手術時間、出血量、術中中轉及增加輔助孔情況、住院時間、住院費用；（2）記錄和統計兩組病人術后疼痛評分［視覺模擬評分法（VAS）］、美容效果評分（非常不滿意 1 分，不滿意 2 分，一般或不能確定 3 分，滿意 4 分，非常滿意 5 分）、術后并發癥（包括出血、膽道損傷、切口疝）。

1.5 手術方法

兩組病人手術均由術者所在治療組實施，手術計時從切皮開始至縫皮結束。兩組均采用常規氣管插管麻醉，術前禁食 10 h，禁飲 4 h，腹部及臍部皮膚清潔，術前排空小便。誘導麻醉時按壓上腹部，防止胃部脹氣。

研究組于臍部右下緣作 1 cm 切口，穿刺制造氣腹成功后置入 10 mm 鞘卡，置入 30°腔鏡鏡頭，腔鏡監視下于劍突下偏右沿皮紋作 5 mm 小切口，置入 5 mm 鞘卡為主操作孔，置入器械觀察三角區解剖清晰，局部粘連不重，決定實施改良三孔法。于臍左上緣作 5 mm 小切口，刺入 5 mm 鞘卡為輔助孔。調整病人體位頭高腳低呈 30°，向左側傾斜 25°。鏡頭平視，術者左手持無損傷抓鉗提起壺腹部，將膽囊向右上方提起，顯露膽囊三角，右手持電鉤切開前三角區腹膜并向后三角區游離。此時鏡頭由輔助鉗下方通過并向左旋轉鏡頭，暴露后三角，分清“三管 一 壺 腹 ”。 分離出膽囊管 ，距離膽總管 0.5 cm hem-o-lock 夾雙重夾閉，并于兩夾之間剪斷。右手輔助左手無損傷抓鉗抓住膽囊壺腹部向上前方提起，暴露膽囊動脈，分離鉗分離出膽囊動脈，用 hemo-lock 夾夾閉后電鉤離斷，并沿膽囊床順行游離切除膽囊。由觀察孔放入取物袋，將膽囊放入并收緊袋口。主操作孔持分離鉗抓住取物袋帶子，腔鏡指引下由觀察孔引出，取出膽囊。重新置入觀察孔觀察腹腔有無副損傷及、出血及膽漏。戳孔縫合：臍部觀察孔在戳卡拔出后術者和助手順勢夾起腹膜，此時應保持腹腔內氣體充盈，以防止縫合腹膜層時誤縫合腹腔內臟器。用 2-0 可吸收線將提起的臍部戳孔腹膜及皮下全層縫合一針。此時將主副操作孔放氣開關打開，放盡腹腔內氣體，退出鞘卡，觀察孔用可吸收線皮內縫合，主副操作孔不需縫合，用敷貼對合即可。

對照組采用傳統布孔方式，于臍下緣作 1 cm 切口，建立氣腹并置入腔鏡，再分別于劍突下偏右、右肋緣下鎖骨中線作 10 mm、5 mm 切口為主操作孔和輔助孔。手術步驟同上，膽囊標本 由主操作孔取出，并給予縫合，輔助孔可不縫合。

2 結果

2.1 兩組病人手術指標、VAS 評分及美容評分比較

兩組病人均無術中中轉及增加輔助孔操作；兩組術中出血量、手術時間、住院時間、住院費用比較差異無統計學意義（

P

＞0.05）；研究組切口美容效果評分、術后切口疼痛評分顯著優于對照組（

P

＜0.05），見表2。

2.2 兩組病人術后并發癥比較

研究組發生觀察孔出血 1例，對照組發生微小膽漏 1例，發生率均為1.67%；兩組病人術中均未增加輔助孔，均無膽道損傷、術后腹腔出血發生；術后隨訪 1年均未見切口疝發 生 ，總體 并發癥發 生率差異 無統計 學 意義（

χ

=0.000，

P

＞0.999）。

3 討論

微創甚至無創、美容效果好一直是外科醫生和病人共同的追求，因此自第一例腹腔鏡實施以來，外科醫生經過不斷的探索，已有多種新的手術方式，但手術安全性應該是第一位的，任何微創手術不能以犧牲安全為代價。目前仍沒有一種手術方式能替代所有手術，只能相互補充。傳統的四孔腹腔鏡膽囊切除已被證實安全可行，技術成熟，已在國內外廣泛開展，但因其美容效果、術后疼痛等方面的差異，其手術應用價值逐漸受到嚴峻的挑戰。就美容效果及術后恢復而言，經臍部單孔腹腔鏡無疑是目前病人的最優選擇，因為該術式僅有臍部切口，瘢痕隱匿于臍部“天然瘢痕”中，可以達到腹部“無痕”的美容效果。但就醫療資源的可獲得性、治療費用等情況，其應用就受到限制，且現階段這些手術仍有一些問題需要解決。該技術各種操作器械均由一個切口進出，操作時容易出現器械“打架”與“筷子效應”，影響手術操作及安全性，手術時間往往比傳統手術長，間接增加了風險及創傷。此外，該技術對助手和術者技術要求高，術者需要有經驗的醫師實施，助手要有良好的配合，對術者和助手兩者配合默契要求高，學習曲線相對較長。因此該技術操作復雜，往往需要增加輔助設備，不容易掌握，且手術并發癥發生率高。盡管腹腔鏡手術后腹壁切口疝的發生率較低，由于單孔腹腔鏡臍部切口較大，術后戳孔疝的發生率較傳統腹腔鏡高。

盡管單孔腹腔鏡仍存在一些問題需要解決，暫時難以推廣，但無疑是未來發展的方向。在這期間仍有一些改進的術式可供選擇，如兩孔、三孔的腹腔鏡及其改良術式 ，通過減孔或改變布孔方式，減小戳孔大小，增加美容效果、減輕術后疼痛，收到了良好的手術效果。經自然腔道手術可以達到腹壁無切口，是美容效果最好的一種手術方式，是甩掉腹壁“手術印跡”的最理想選擇，但如何做到無菌、醫療器械發展的制約、通道的關閉等一系列問題仍需要解決，在常規臨床應用 中存在較大問題，使得這一技術不能在短期內實現推廣應用。

表2 兩組膽囊切除病人手術指標比較

該改良三孔法是由傳統三孔法基礎上演變而來，但又不同于傳統三孔法及其他改良方法。本方法觀察孔位于臍右下緣，輔助 孔位于臍左上緣，兩者之間有一定距離，操作過程中器械有活動空間，且可以利用 30°鏡頭更換觀察方向以便暴露術野，不影響手術操作。主操作孔為上腹部劍突下5mm 小切口，與輔助操作孔同位于一側，術者左手操作舒適度增加。由于兩孔位于臍部天然瘢痕，僅有上腹部 5mm 小切口，且該切口可行皮內縫合或者不縫合。兩種術式比較結果可以看出，病人術后 6 h、24 h 疼痛評分、術后美容效果評分有顯著差異（

P

＜0.05），研究組優于對照組，但兩者手術時間、術中出血量、住院時間、術后并發癥、住院費用方面比較差異無統計學意義（

P

＞0.05）。這表明改良三孔法比傳統三孔法創傷更小，美容效果更好，不增加醫療費用，具備臨床應用安全性和可行性。兩組手術時間比較，研究組平均手術時間略長于對照組，但兩者比較差異無統計學意義。這說明改良三孔具有良好的術者適應性，不需要較長時間的適應學習，不增加手術操作難度。操作過程中我們有以下幾點體會：（1）麻醉插管前按壓上腹部，防止胃內積氣擴張，影響術野；（2）手術應用電鉤切開前三角漿膜層后，采用前后三角聯合分離技術更容易辨清膽囊管及肝總管，不盲目鉗夾和應用電設備，手術困難時及時增加輔助孔或中轉，防止膽道損傷確保病人安全；（3）根據顯露部位需要，更換輔助鉗提拉的部位以便維持適當的張力，充分暴露；鏡頭可在輔助鉗上方或下方切換，以保證有足夠的視野；（4）切除的膽囊放入取物袋，防止“意外膽囊癌”，造成戳孔癌種植；（5）常規縫合觀察孔筋膜層，防止術后戳孔疝發生。縫合時可先不放腹腔氣體，這樣有利于提起筋膜，防止縫到腹腔腸管或網膜組織，觀察孔筋膜層縫好后再由主操作孔放盡腹腔氣體，拔除戳卡；（6）肥胖的病人三角區脂肪組織堆積，往往合并有脂肪肝，手術難度增加。對于此類病人，分離三角區時采用吸引器刮吸，鈍性分離，更容易分清“三管一壺腹”。

總之，該種手術方法是對三孔腹腔鏡膽囊切除的一種改良，類似其他的改良方法而又有所不同。該方法操作簡單，利用傳統的腔鏡器械即可完成，不增加手術費用，安全、經濟、實用，具備臨床應用安全性和可行性。