血清孕酮、轉化生長因子-β、共刺激分子可溶性 B7-H3在自發性流產病人中的表達及預測價值分析

李超平，馬瑛，時瓊，白瑞平

作者單位：西華縣婦幼保健院婦產科，河南周口 466600

自 發性 流產（Spontaneous abortion，SA）是 婦 產科多發病，且近年受生活方式改變、國民整體生育年齡延后等諸多因素影響，其患病率有顯著升高趨勢。SA 母嬰并發癥多，即便早期干預治療，流產兒生存率也極低，超前治療是改善 妊娠結局的關鍵。但目前尚未明確 SA 具體發病機制，且缺乏預警機制，因此難以有效預防。血清孕酮是機體最主要孕激素，監測其水平變化可評估妊娠期胎盤功能；轉化生長因子-β（TGF-β）是一組新發現調節細胞生長、分化的 TGF-β 超家族，小鼠胚胎發育實驗顯示，TGF-β 基因缺失會致卵黃血管形成、造血功能缺陷，表現卵黃缺血，最終致胎兒死亡，其可能參與 SA 發病、發展過程；sB7-H3 是免疫共刺激分子 B7 超家族主要成員，其表達異常與感染、免疫有一定相關性，而一項 408例SA 孕婦的調查顯示，感染、免疫是SA 獨立危險因素。基于上述研究，本研究通過探究血清孕酮、TGF-β、sB7-H3 在 SA 病人中的表達，旨在為臨床完善預警機制提供參考。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取周口市西華縣婦幼保健院2015年 5月至 2018年 1月妊娠者 240例作為研究對象，根據妊娠情況分為 SA 病人 35例作為觀察組，正常妊娠者 205例作為對照組。納入標準：均明確妊娠史；可有效隨訪至確認妊娠結局；單胎妊娠；精神、認知正常；無病毒感染、遺傳等因素；排除標準：有酗酒、吸煙、藥物濫用史；多胎妊娠；存在高血壓、糖尿病史；已出現 SA 風險。

1.2 方法

均于妊娠第6周、第7周、第10周、第12周以非抗凝真空管取晨空腹肘靜脈血 3 mL，室溫靜置 30 min，離心 9 min（半徑 8 cm，轉速 4 000 r∕min）取血清，保存至液氮。測時取血清室溫解凍（避免反復融凍）以酶聯免疫法測血清孕酮、TGF-β、sB7-H3。試劑、試劑盒由安迪生物科技上海有限公司提供。

1.3 觀察指標

（1）兩組一般資料。（2）對比兩組妊娠第6周、第7周、第10周、第12周血清孕酮、TGFβ、sB7-H3 水平。（3）以第7周資料分析 SA 發生的影響因素。（4）以 第7周資料分析 血 清孕酮、TGF-β、sB7-H3 間相關性。（5）以第7周資料分析血清孕酮、TGF-β、sB7-H3 對 SA 的預測價值。

對預測而言，收集資料宜取較早的時間點。但從臨床實踐知，妊娠 6周，各指標兩組差別不明顯，顯然無預測診斷價值。從 7周起，兩組差別明顯，且此時病人對妊娠的自我判斷日趨明朗，多在此時點時開始到門診就醫和咨詢，各項檢查資料方便收集。故本研究的重點為第7周。

2 結果

2.1 兩組一般資料

兩組體質量指數、產次、吸煙史等資料對比，差異無統計學意義（

P

＞0.05）；年齡、既往流產史 、甲狀腺功能差異有統計學意義（

P

＜0.05），見表1。

表1 正常妊娠（對照組）與自發性流產（觀察組）一般資料比較∕例（%）

2.2 兩組血清孕酮、TGF-β、sB7-H3 水平

整體比較（兩因素重復測量方差分析）知：各指標組間、時間及交互作用均差異有統計學意義（

P

＜0.05）。兩兩精細比 較：兩組妊 娠第6周血 清孕 酮 、TGF-β、sB7-H3 水平對比，差異無統計學意義（

P

＞0.05）；觀察組妊娠第7周、第10周、第12周孕酮、TGF-β、sB7-H3水平低于對照組（

P

＜0.05）。見表2。

2.3 SA 發生的影響因素

以是否發生 SA（1=是，0=否）作為因變量，將前述單因素分析中差異有統計學意義的年齡、既往流產史、甲狀腺功能異常、及妊娠第7周的血清孕酮、TGF-β、sB7-H3 作為自變量，納入 logistic 回歸分析模型。其中血清孕酮、TGF-β、sB7-H 為連續數值型資料，參考兩組中間值進行分段（分層），轉化成兩分類變量。各變量賦值參見表3。回歸過程采用逐步后退法，設定

α

=0.10，

α

=0.05。回歸結果顯示，全部自變量均被保留入回歸模型（

P

＜0.05），提示：年齡≥30歲、有既往流產史、甲狀腺功能異常、血清孕酮、TGF-β、sB7-H3 是 SA 發生的獨立危險因素（

P

＜0.05），見表3。

2.4 第7周血清孕酮 、TGF- β、sB7-H3 相關性

Pearson 相關性分析，第7周血清 TGF-β（

r

=0.575）與sB7-H3呈正相關，孕酮（

r

=0.460；

r

=0.501）與 TGF-β、sB7-H3 呈正相關（

P

＜0.05）。

2.5 血清孕酮、TGF-β、sB7-H3 對 SA 的預測價值

ROC 分析顯示，第7周孕酮預測SA的AUC值最高0.864，大于 TGF-β、sB7-H3。見表4。

3 討論

據 統 計 ，胚胎著床后有約31%會發生自然流產。早期先兆流產在妊娠 12周前可能出現少量陰道出血，但此時干預效果較差，多數病人會最終演變為難免流產、不全流產或完全流產。因此，臨床需加強 SA 超早期的監測。相關研究顯示，絕大多數胎兒停止發育出現在妊娠 8周以前，而胎兒心律在孕第6周才能監測到。基于此本研究將檢測時間點設為妊娠第6周 ，并將研究重點設為妊娠第7周。結果顯示，妊娠第7周開始觀察組血清孕酮 、TGF- β、sB7-H3水平低于對照組（

P

＜0.05），提 示 孕酮、TGF-β、sB7-H3 可能參與自然流產發生發展。

表2 正常妊娠（對照組）與自發性流產（觀察組）血清孕酮、轉化生長因子-β（TGF-β）、共刺激分子可溶性 B7-H3（sB7-H3）水平比較∕

表3 自發性流產（SA）發生影響因素的 logistic 回歸分析結果

表4 第7周血清孕酮、轉化生長因子-β（TGF-β）、共刺激分子可溶性 B7-H3（sB7-H3）預測自發性流產（SA）的 ROC 分析結果

3.1 血清孕酮、TGF-β、sB7-H3 表達意義

孕酮是臨床診斷早期先兆流產 、評估預后的常用血清因子。初期孕酮主要來自妊娠黃體，孕 8～10周后胎盤逐漸代替黃體持續生成孕酮，且正常情況整個孕早期孕酮水平基本維持恒定，若孕酮水平缺乏將造成先兆流產或流產。國外研究顯示，孕酮＜10 mg∕L 為高 危 妊 娠 ，孕 酮 ≥10 mg∕L 則妊娠失敗風險相對較低。國內學者結合亞洲人口特征建議孕 10周前血清孕酮＜15.3 mg∕L 作為黃體功能不全診斷標準。本研究 240例妊娠者首次檢測血清孕酮平均值＞25 mg∕L，但隨孕周增加，觀察組升高幅度較小，經 logistic 回歸分析血清孕酮是 SA 發生的獨立危險因素（

P

＜0.05），與 Healy M 等、彭婷婷等研究結果一致。TGF-β 是一種細胞調節因子，TGF-β∕Smad 信號通路調控斑馬魚卵巢發育實驗顯示，TGF-β 信號通在發育中胚胎、成熟有機體內參與多種細胞生理過程 ，如細胞生長 、分化 、凋亡等 ，維持細胞動態平衡。盡管 TGF-β 參與調控多種細胞過程，但這些過程相對簡單，其在 SA 病人與正常育齡階段女性間表達水平仍有爭議，多數研究顯示，高 TGF-β 表達能預防復發性流產發生；但也有研究指出，TGF-β在 維持妊娠的同時又是復發性流產危險因 素。還有研究表明，復發性流產發生與 TGF-β 表達無相關性。本研究結果顯示，觀察組隨孕周增加血清TGF-β 水平升高幅度小于對照組（

P

＜0.05），與多數報道結論一致。TGF-β 主要分布在中胚層、間質細胞及其衍生的各種組織，SA 病人體內 TGF-β 缺乏影響或改變某些蛋白水解酶∕酶抑制劑活性，致胎兒發育異常可能是造成 SA 的主要原因。另外，孕期母體對胚胎抗原免疫耐受是確保胎兒正常發育的基礎，正常妊娠期，在母-胎免疫微環境內，多種細胞、因子參與免疫調節過程。sB7-H3在整個妊娠階段滋養細胞內均有表達，其異形結構B7-DC、B7-H2、B7-H3 于母胎界面組織空間、時間的差異表達誘導母-胎建立、維持免疫耐受。協同刺激分子 B7-H3 生物學意義的單項研究中外周血 sB7-H3表達正常妊娠者＞SA＞復發性流產＞正常未孕者，推測 sB7-H3 是一種正常人體內分布的協同刺激分子，在妊娠特殊生理過程，其表達急劇升高。本研究對照組隨孕周增加血清 sB7-H3 水平顯著升高與其一致，而觀察組體內血清 sB7-H3 水平生成不足致母體免疫耐受性差，對胚胎免疫排斥可能是造成 SA 發病的主要病理生理機制，進一步 logistic 回歸分析血清 sB7-H3 是 SA 發生的獨立危險因素（

P

＜0.05）。

3.2 血清孕酮、TGF-β、sB7-H3 預測價值

SA 發病受多種因素影響，是機體內多種細胞、因子協同作用的結果。本研究結果顯示，血清 TGF-β 與 sB7-H3呈 正相關 ，孕酮與 TGF- β、sB7-H3 呈正相關（

P

＜0.05）。孕酮是胚胎發育的先決條件，通過誘導胚胎著床、發育可反饋調節機體創造正常妊娠環境，其水平缺乏，胚胎發育遲緩，負反饋各項生理機能延遲激活。TGF-β 與卵黃、胚胎血氧供給關系密切，其表達缺失致胚胎發育停滯，甚至死胎，刺激強化母體免疫排斥反應，通過 Notch 信號通路抑制 2IgB7-H3 基因序列轉錄，導致 sB7-H3 低表達。上述研究結果說明，血清孕酮、TGF-β、sB7-H3 間具有互相促進、互相抑制作用，最終誘發 SA，臨床可加強孕早期上述因子監測，并積極干預，以改善妊娠結局。