亞胺培南/西司他丁與美羅培南在中重度肺部感染人群中的成本效果分析

吳菲 ，眭玉霞 ，魏曉霞 ，沈愛宗 ，寧麗娟

作者單位：1 中國科學技術大學附屬第一醫院（安徽省立醫院）藥劑科，安徽 合肥 230001；2 福建省立醫院藥學部，福建 福州 350000

肺部感染是臨床常見的呼吸系統疾病，中重度肺部感染的病原菌以多重耐藥的革蘭氏陰性桿菌及金黃色葡萄球菌等多見。碳青霉烯類是一類抗菌譜廣，抗菌活性強的非典型 β-內酰胺酶抗生素，因其具有對 β-內酰胺酶穩定以及毒性低等特點，已成為治療嚴重細菌感染最主要的抗菌藥物之一。然而，近年來的一些研究發現，碳青霉烯類抗菌藥物的耐藥率正逐漸上升，2016年由英國政府牽頭，調查抗生素耐藥性的官方研究結果顯示，全球每年有 70 萬人死于抗生素耐藥性。為進一步探討碳青霉烯類藥物臨床有效性和合理性，擬對 55例中重度肺部感染病人使用亞胺培南和美羅培南開展成本效果分析，以期為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 選取標準

納入標準：（1）臨床診斷為肺部感染 且 經 CURB-65評定為中重度的 ；（2）年齡 ≥18歲；（3）單獨使用亞胺培南∕西司他丁或美羅培南，且無藥物過敏史。排除標準：（1）死亡、自動出院的；（2）合并多臟器功能衰竭、免疫缺陷者；（3）合并其他嚴重感染者 ；（4）病史資料不全或檢驗指標缺失的。

1.2 資料來源

通過“PASS 合理用藥監測系統”收集福建省立醫院 2016年 1月至 2019年 6月臨床診斷為肺部感染并使用亞胺培南∕西司他丁或美羅培南抗感染治療的病人的病歷資料。按上述納入與排除標準，最終獲取病例55例，其中亞西組 25例，美羅組 30例。兩組基本資料比較差異無統計學意義（

P

＞0.05），具有可比性，見表1。

1.3 治療方法

亞西組給予注射用亞胺培南西司他丁鈉（默沙東制藥有限公司，批號 J20130123，批次 T027973，規格：亞胺培南 500 mg∶西司他丁 500 mg，135.31 元∕支），美羅組給予注射用美羅培南（重慶圣華曦藥業股份有限公司，批號 H20153252，批次08210101，規格：0.25 g，29.32 元∕支），具體用法用量見表2。

表2 兩組中重度肺部感染兩種藥物的用法用量比較

1.4 觀察指標及判定標準

記錄兩組病人使用藥物前后的炎癥指標（白細胞計數、中性比、降鈣素原、C 反應蛋白）、臨床癥狀和體征（體溫、呼吸等）及胸片情況。參照第二版《臨床疾病診斷依據治愈好轉標準》評價療效，痊愈：癥狀、體征、實驗室檢查均完全恢復正常；有效：病情明顯好轉，但仍有指標未恢復正常；無效∕惡化：臨床癥狀未緩解或加重，觀察指標未改善或加重。總有效率=（痊愈例數+有效例數）∕總例數×100%。

1.5 藥品不良反應的觀察

觀察病人在用藥過程中是否出現藥物相關的不良反應，亞西組，如：精神癥狀、惡心、嘔吐等，美羅組，如：皮疹、腹瀉等。記錄其嚴重程度、處理情況及病人的轉歸。

1.6 成本的確認

藥物經濟學比較采取藥物經濟學成本-效果分析方法，即以最低的成本實現相同的計劃目標，從成本和效果兩方面對研究方案進行分析。為避免數據偏差，本研究從醫療機構角度出發，以直接成本作為病人抗感染治療成本，成本計算=抗感染藥物費用+床位費+護理費+診查費+其他費用。其他費用包括：不良反應處理費、配置費及輸液費等。按 2016年 1月該院藥品零售價格計算。

2 結果

2.1 兩組病人臨床療效比較

兩組病人治療后總有 效率比 較差 異無統 計學 意 義（

P

＞0.05），見 表3。亞西組 2例無效∕惡化病人中，1例用藥后痰培養出嗜麥芽窄食單胞菌，改用 莫西沙星等藥物繼續治療；1例因感染控制不佳轉入重癥監護室。美羅組 2例無效∕惡化病人用藥后痰培養出嗜麥芽窄食單胞菌，改用米諾環素等藥物繼續治療后病情好轉。

表1 兩組中重度肺部感染病人一般資料比較

表3 兩組中重度肺部感染臨床療效比較∕例（%）

2.2 兩組總有效病人治療前后炎癥指標比較

去除治療無效∕惡化的病例后，兩組總有效病人經治療后的白細胞計數、中性比、降鈣素原、C 反應蛋白等指標顯著低于治療前（

P

＜0.05）；而前后各指標兩組間比較，均差異無統計學意義（

P

＞0.05）。見表4。

2.3 兩組不良反應比較

亞西組病人有 2例出現精神癥狀，不良反應發生率為 8.00%（2∕25）；美羅組中 有 1例出現肝功能異常 ，不良反應發生率為3.33%（1∕30）。兩組藥品不良反應發生率差異無統計學意義（

χ

=0.576，

P

=0.585）。

2.4 成本效果分析

亞西組中 1例改用其他抗感染藥物治療后精神癥狀好轉，另 1例醫囑給予奧氮平 5 mg 每晚 1 次口服對癥處理，合計費用 88.21 元；美羅組醫囑給予 5% 葡萄糖注射液 100 mL+還原型谷胱甘肽 1.2 g 每日 1 次靜脈滴注，合計費用 91.32元。兩組直接成本比較顯示，亞西組病人的費用高于美羅組。增量成本效果分析顯示，美羅組與亞西組比較，每多獲得 1 個單位效果少花費 960.40 元，提示美羅組具有絕對優勢。詳見表5。

2.5 敏感性分析

因藥物經濟學研究中所采用的數據具有不確定性，會導致分析的結果有所偏差，因此需進行敏感性分析來驗證相關結果。隨著國家政策的變動，藥品價格存在波動，假設其他費用不變 ，藥品價格下降 10% 來進行敏感 度分析。同時，因 2.4 成本-效果分析結果提示，美羅組較亞西組具有絕對優勢，故僅分別將亞西組 的有效率上調10%、美羅組的有效率下調 10% 做敏感性分析。結果顯示，當兩組藥品價格分別下降 10% 時，與亞西組相比，美羅組每多獲得 1 個單位效果分別少花費637.18 元和 1 195.11 元，美羅組仍具有絕對優勢；當亞西組的有效率上調 10%、美羅組的有效率下調10%，亞西組每多獲得1個單位效果分別多花費191.50元和159.61元。

表5 兩組中重度肺部感染病人治療的成本效果分析

3 討論

肺部感染是呼吸系統常見的一類疾病，主要指各類病原體導致的氣管-支氣管和肺實質的感染，也被稱為下呼吸道感染。近年來，新的流行病學調查顯示，肺部感染的病原學正發生較大變化，感染率的升高、新型病原菌的 出現以及耐藥菌株的增加，均導致臨床抗感染治療困難重重。我國住院病人中醫院獲得性下呼吸道感染發生率為 1.76%～1.94%，下呼吸道感染已居醫院獲得性感染構成比之首。碳青霉烯類藥物具有抗菌譜廣、抗菌活性強等特點，在中重度肺部感染經驗性用藥中發揮著極其重要的作用。其中，又以亞胺培南∕西司他丁鈉和美羅培南在臨床上最為常用。

近年來 ，碳青霉烯類藥物耐藥菌株呈增多趨勢，作為治療革蘭陰性菌的最后屏障，臨床應用此類藥物要嚴格控制。亞胺培南∕西司他丁鈉為復方制劑，是第一個碳青霉烯類 β-內酰胺類抗菌藥物，西司他丁本身沒有抗菌活性，但其可以防止亞胺培南被脫氫肽酶水解失去抗菌活性，因此兩藥可以發揮協同作用。已有研究證實，亞胺培南∕西司他丁鈉與其他 β-內酰胺類抗生素罕見交叉耐藥現象，其對多種病原體、需氧∕厭氧菌引起的混合感染，以及在病原菌未確定前的早期治療中發揮重要作用。安全性方面，已見亞胺培南∕西司他丁鈉引起癲癇的相關報道，主要與亞胺培南有關，而與特異酶抑制劑西司他丁無關。本研究中一例病人就因腦出血合并使用亞胺培南出現精神癥狀，因此，對于腦梗死及中樞神經系統感染病人，亞胺培南∕西司他丁鈉應謹慎使用，并注意加強藥學監護。

表4 兩組中重度肺部感染總有效病人治療前后炎癥檢測指標比較

美羅培南為第二代碳青霉烯類抗菌藥物，具有廣譜、強效的優勢，單藥使用或與其他抗菌藥物聯用治 療重癥肺部感染均有較好的療效。有報道顯示，對于治療重度呼吸道感染，亞胺培南∕西司他丁與美羅培南兩種藥物的療效相近，本研究結果與其相同。另外，因其 C1 位點的甲基結構，使其與亞胺培南∕西司他丁相比，對脫氫肽酶具有較強穩定性，因此可以單獨使用，且腎臟及中樞毒性減弱。Meta 分析結果表明，美羅培南在治療重癥肺部感染方面具有更高的選擇性，但本研究兩組不良反應的發生率方面差異無統計學意義，可能本研究為回顧性研究，且經過納入標準及排除標準的篩選，導致可供研究的病例數較少；另一方面，研究藥物的用藥劑量、給藥頻次、用藥療程不盡相同，同時合并不同的基礎疾病，可能會對研究的結果產生影響。

本研究發現，治療中重度 肺部感染，兩組的總有效率均大于 90%；兩組治療有效病人的炎癥指標比較，均差異無統計學意義。但從藥物經濟學分析結果顯示，美羅組具有較小的成本-效果比，即每獲得一份臨床效果所需的凈成本美羅組更低。從直接成本組成角度分析，美羅培南的治療成本顯著低于亞胺培南∕西司他丁，故抗感染藥物成本是造成亞西組成本效果比高的主要原因。這表明，對于中重度肺部感染的治療，兩種藥物均有較好的臨床治療效果與相對較高的安全性 ，但美羅培南經濟性更優。綜上所述，對于中重度肺部感染，美羅培南的有效性、安全性與亞胺培南∕西司他丁相當，但經濟性更優。在臨床上沒有相對禁忌的情況下，美羅培南可作為更優選擇。但本研究納入人群較少，后續還需多中心、大樣本臨床試驗予以驗證，以探索更為合理有效的治療方案。