公立醫院治理進階

文/本刊記者 曹凱

作為舉辦者，政府既要向公立醫院管理層充分放權，同時也要使公立醫院運行符合公益性，符合公眾利益。

2021年7月，北京市醫院管理中心運行將屆滿10年。

兩年之前，它的名稱是“北京市醫院管理局”，經歷2019年從“局”到“中心”的名稱調整，雖然兩個機構的人員、職能的延續性是承繼明確的，但有些方面顯然是發生了變化的。

十年之前的7月，北京市醫院管理局在歷經數年的醞釀后掛牌成立，代表市政府履行出資人的職責，對22家市屬公立醫院進行管理。北京市政府當時希望能夠構建衛生局“管行業”、醫管局“辦醫院”的管理體制。

在更早之前的2005年，同樣承擔著舉辦當地公立醫院職能的上海申康醫院發展中心成立。上海申康與北京市醫管局，兩者職能高度相似，被業內人士形象地稱為“醫療國資委”。這兩家機構成立之后，都在當地積極推進改革，對公立醫院的治理進步作出了各種有益探索。

某種程度上，已連續兩年發布的三級公立醫院績效考核排名，可以作為他們治理改革探索成績的一個注腳。2020年第一輪三級公立醫院績效考核結果出爐，北京市級醫院3家進入前20名，上海市級醫院也是3家。而且，兩地上述醫院在績效“國考”上的排名，大大優于他們在復旦醫院排行榜中的表現。2021年3月，第二輪績效“國考”成績單出爐，面對頂級醫院的急起直追，北京、上海兩地的市級醫院依然各有2家躋身前20名。

上海申康和北京醫管局很早就對其所管醫院開展了績效考核，而且，他們早早推進公立醫院財政預算管理工作。如今，北京醫管中心、上海申康官方的網站，都能夠查詢市級醫院財政預決算數據，2021年財政預算也在今年上半年按時對外發布。

在現代醫院管理制度探索大背景下——公立醫院績效考核全國落地，全面預算管理正在推開。可以看到，北京醫管中心和上海申康的探索，基本上跟公立醫院治理改革探索是同頻共振的。

公立醫院轉向自主

在改革開放之前的計劃經濟時期，國內醫院基本上都是公立醫院。當時公立醫院治理的一個特色就是，醫院運行高度依賴政府財政撥款，財政既“養人”又“養機構”。

到20世紀80年代初期，政府繼續向公立醫院撥款，同時也提出“劃分收支、增收分成”，鼓勵醫院增加收入、控制支出，減輕政府財政的壓力。這一改革傾向最終落地為眾所周知的“預算包干、定額補助、結余留用”政策，允許公立醫院將收支結余用于發放職工福利和事業發展。

同時，在公立醫院管理上，政府推行院長負責制，賦予醫院管理層較大的經濟自主權，激勵醫院管理層自主籌資添置設備改善環境。甚至，政府一度對公立醫院實行承包責任制管理，院科兩級都簽署承包責任合同。

這段時期及此后一段時期，政府通過簡政放權改革，激活公立醫院的活力和效率，自籌資金發展。同時，政府還積極推進價格改革，連續數輪上漲服務價格，鼓勵醫院開展新項目，給醫院自主發展創造條件。這就是所謂“只給政策不給錢”，激勵公立醫院自主化發展。

當醫院自主化發展到一定階段，就開始遭遇傳統治理結構遺留的問題。傳統體制下，公立醫院在服務質量、用藥安全、價格調整、人事招聘、工資待遇等方面要向不同政府部門負責，動輒就要向政府部門報批審核。公立醫院治理存在九龍治水的問題，一定程度上限制了醫院發展。

比如，公立醫院發展不可能完全依靠政府撥款，但是公立醫院融資受到多重限制，一度甚至要通過員工集資來購買設備，然而這樣的發展行為很容易遭遇來自社會的質疑。

簡政放權，要放到何種程度？政府舉辦公立醫院的目的，又該如何體現？政府和醫院關系如何架構？這些都開始成為一個必須要思考的問題。

“公立醫院應該更像國有企業還是公立大學，一直都是一個困擾行業的問題。”國家衛生健康委衛生發展中心研究員黃二丹指出。

20世紀90年代末期到新醫改時期，由于醫療保障制度建設推進遲緩，患者看病個人自付越來越高，兩種不同意見的交鋒一度相當激烈。

一部分意見認為，鼓勵醫療人力資源自由流動，培育多元化市場主體，通過市場競爭和良性監管實現患者權益的優化。另外一部分認為，由于公立醫院在醫療服務市場占主導優勢地位，政府應該加大公立醫院投入，強化公立醫院治理，破除公立醫院逐利機制，實現公立醫院公益性目的。

實際上，面對前述種種現實問題，地方政府的試點百花齊放，中央政府的改革統籌也廣泛包納了不同意見，公立醫院治理改革也就是在不同觀念牽扯中上路的。甚至，一個地區的改革方案過程中，不同觀念也會有激烈交鋒。

在現代醫院管理制度探索大背景下——公立醫院績效考核全國落地，全面預算管理正在推開。

上海探索先行一步

國有企業法人化和股份制改革在前，20世紀90年代中后期事業單位管理體制改革也提出政事分開、法人化治理，公立醫院在這之后開始了這一改革探索。

2000年，國務院發布《關于城鎮醫藥衛生體制改革的指導意見》強調指出，“衛生行政部門要轉變職能,政事分開,打破醫療機構的行政隸屬關系和所有制界限”。上海市公立醫院的治理探索也在這一背景下開始醞釀。

2002年初，上海出臺的《上海市市級衛生事業投融資改革方案》就提出，“市級衛生機構實行市級財力撥款改投資的試點，改革衛生投融資體制，探索公立醫院投資主體多元化的路子”。

在這一方案下，上海市有意成立上海衛生國有資產經營有限公司、上海申康投資有限公司，作為政府投資主體，逐步承擔政府辦醫中的非營利性固定資產投資職能。2002年3月，時任上海市副市長楊曉渡在上海市衛生工作會議中進一步指出，充分利用“申康公司”的投融資平臺，“引入社會資金，平穩有序轉制為股份制、民辦非贏利性或贏利性醫療機構”“推進公立醫院內部管理體制和運行機制改革”“進行公立民營試點”。同年7月，上海申康投資有限公司正式登記成立，上海市衛生局副局長陳建平出任法定代表人。

盡管這一激進方案并未最終落地，但是一度引起社會廣泛關注。“非典”之后的2004年,國家發改委《關于2004年經濟體制改革的意見》進一步強調,“繼續深化公立醫院產權制度,探索建立出資人制度和規范的法人治理結構”。

2005年初，上海市政府選擇衛生、水利、交通等系統作為試點行業，推行政府職能轉變、實行“管辦分開”改革。當年4月，上海市人民政府印發《關于推進本市市級醫療機構管辦分離改革的方案》，在上海申康投資有限公司基礎上設置上海申康醫院發展中心，并將23家市級公立醫院劃歸其管轄；“市衛生部門與原直屬市級公立醫療機構的關系轉變為行業管理關系，具體辦醫職能交由上海申康醫院發展中心承擔”。

上海申康是與市衛生局同級的國有非營利性事業法人，作為“市級公立醫療機構國有資產投資、管理、運營的責任主體和政府辦醫的責任主體”。特別重要的是，23家市級醫院的財政撥款，也直接劃撥到申康，再由申康分配給市級醫院。

這一改革方案，將公立醫院國有資產所有權集中收回，規范醫院的重大投資和資產處置等行為。同時，上海市政府和上海申康也對醫院管理層充分授權，賦予管理層人事管理權、內部組織結構設置權、經濟分配權、年度預算執行權等經營自主權。

在管理上，上海申康實行理事會領導下的主任負責制。理事會是上海申康醫院發展中心的最高決策機構，行使重大決策權、資產收益權和相關人事權。2016年1月，上海申康理事會召開第一次會議，審議通過《上海申康醫院發展中心章程》。第一任理事長姚明寶，時任上海市政府副秘書長。第一任主任陳建平，也是理事會成員。第一屆理事會首任的兩位副理事長分別來自上海國資委、上海衛生局。首任十位理事，來自發改委、財政局、基金委、人社局、教委主要組成部門，還有來自醫學院校、醫院的代表，也有上海申康的主要負責人。

1 基本醫保建立和擴容，減輕患者看病負擔，醫療需求快速釋放，帶動公立醫院快速發展。

2006年4月，掛牌不到一年的上海申康，就啟動市級醫院國有資產清產核資工作。國家衛生健康委衛生發展研究中心研究員李衛平指出，“上海申康作為國有資產出資人，建立專職處室，對公立醫院進行清產核資；強化公立醫院預算管理，建立績效考核制度；推進醫院信息化聯網。這些工作實際上也是衛生部門過去一直想做但沒有做成的工作”。

部分醫院管理者反饋，理事會和上海申康的辦事效率都非常高，理事長召集會議，政府主要部門重要領導到齊，議而能決，很多原本需要跨部門協調的問題在理事會上就能迅速解決。

上海申康作為國有資產出資人，建立專職處室，對公立醫院進行清產核資；強化公立醫院預算管理，建立績效考核制度；推進醫院信息化聯網。這些工作實際上也是衛生部門過去一直想做但沒有做成的。

治理改革試點擴大

上海申康醫院發展中心自2005年建立以后，受到政府和業界廣泛關注，成為公立醫院“管辦分離”改革的一種模式。由于國資委在當時也屬于新成立的部門，很多業內人士形象地稱之為“醫療國資委”。到了新醫改時期，越來越多的城市推進類似探索。

2 政府舉辦的大中型公立醫院經過二三十年的快速發展，在醫療服務體系中的主導地位和優勢地位持續強化。

2009年11月，成都市政府批準成立醫院管理局，該局與成都市衛生局相互獨立，并接管衛生局所屬20家市級醫院。這一新設機構，由成都市政府授權舉辦和管理市屬公立醫院、國有醫院；代表政府履行出資人職責，行使投融資決策權、資產處置權、院長選聘權；負責醫院業績考核和國有資產監督，與上海申康職能基本相通。但與上海不同的是，成都市醫管局的性質為行政機構，而非事業單位。

2011年7月，北京市醫院管理局成立。與上海、成都不同的是，北京市醫管局名義上還是衛生局的二級局。不過，北京市衛生局和醫管局的主要領導交叉任職，明顯又不同于一般意義上的二級局。

時任北京市衛生局黨委書記、北京市醫管局局長方來英多次強調，北京辦醫主體格局非常多元，形成所謂“八路大軍”辦醫局面。他多次在公開場合都提到，希望北京市醫管局能夠引導市級醫院協同發展；引導市級醫院在運行管理上展開一些探索。

作為國內兩大醫療中心，上海、北京雙雙推進“管辦分離”改革。黃二丹指出，“北京、上海等城市，市級公立醫院數量比較多，管理相關的基礎業務項目比較多，工作量也比較大，設立專門管理機構也是很有必要的。而且，北京、上海等城市辦醫主體非常多元，市場競爭環境比較激烈。市級醫院擰成一股繩，資源共享，抱團發展，也需要專門的協調管理機構”。

2005年之后的十多年間，在眾多公立醫院治理改革試點中，黃二丹指出，上海、北京可以代表兩種不同模式。

一些地市，跟上海一樣，將本地“醫療國資委”設置為事業單位，往往命名為“醫院管理中心”。比如無錫市2005年成立醫院管理中心，深圳市2013年成立公立醫院管理中心。

也有一些地方，跟成都、北京類似，將“醫療國資委”設置為行政機構，往往命名為“醫院管理局”。比如，2010年成立的洛陽市醫院管理局。

除了上海、北京代表的兩種不同模式，一些地區選擇在醫療集團、醫聯體、醫院內部設立理事會，引入外部治理，探索建立法人治理結構，探索實現“政事分開”。

作為試點城市之一，鎮江并未在衛生行政部門之外設立“醫療國資委”，而是將當地公立醫院整合兩個醫療集團。作為鎮江改革方案設計者，鎮江高等專科學校黨委書記、鎮江市衛生健康委原主任林楓補充，政府是公立醫院的出資人，委托衛生行政部門履行出資人職責并建立集團法人治理結構，負責組建集團理事會；理事會是集團的決策機構，對出資人負責，行使集團發展、運營的決策權，聘任集團管理層。

同時，理事會設理事長和理事，理事長由市政府副秘書長兼任，理事由政府相關部門人員、醫院代表、獨立理事組成，并由代表出資人的市衛生局聘任。醫療集團在管理上實行理事會領導下的集團院長負責制，集團院長為集團的法人代表，由理事會任命并對理事會負責。

醫院治理焦點調整

公立醫院改革，甚至公立醫院治理改革，前一階段更關注的是發展問題，希望調動管理層和員工積極性。

進入21世紀，隨著基本醫保建立和擴容，醫保基金迅速成為醫療服務市場的最大支付方，逐漸成為公立醫院的最大收入來源。跟大部分發達國家一樣，醫療保障投入增加，在減輕患者看病負擔的同時，也推動了醫療需求快速釋放，自然也帶動了公立醫院快速發展。

“政府提出‘預算包干、定額補助’，鼓勵醫院自謀生路，最初可能是控制財政支出膨脹。但是長期來看，這對大中型醫院發展是更有利的。這些醫院不僅有更多專業人才，也有較好的設備條件，逐步在醫療市場競爭中做大做強。”李衛平教授指出。

過去二三十年間，政府舉辦的大中型公立醫院，床位數、員工數、服務規模上都在不斷增長，在醫療服務體系中的主導地位和優勢地位持續強化。同時，越來越多的管理者指出，國內大中型公立醫院醫療水平和醫療環境逐漸跟國際接軌；新興醫療技術和專利藥品在國內的臨床應用，也正在跟發達國家同步。

在這樣的背景下，一些新的問題也逐漸暴露出來，患者就醫直奔大中型醫院，分級診療體系仍不完善；按項目收付費的激勵機制，醫療服務、藥品耗材濫用比較嚴重，“以藥養醫”依然存在；“看病貴”焦慮有所緩解，但是大病返貧現象依然存在。

另外一個嚴重的問題就是，公立醫院快速成長的同時，運行效率卻偏低。2021年3月，國家衛生健康委發布的三級公立醫院2019年績效考核結果顯示，全國三級醫院醫療盈余率平均值僅為3%，中位數更是低至1.69%；同時，39.04%三級醫院2019年的資產負債率大于50%。

而且，多元化服務主體和競爭性市場建設并不成功，沒能實現以市場競爭來倒逼公立醫院改革。在江蘇宿遷之后，國內少數地市曾推出大規模公立醫院改制，但是整體上公立醫院產權改革范圍和幅度并不大。同時，被寄予厚望的民營醫療體系，沒有能夠做大做強，甚至反而出現口碑聲譽極差的“莆田系”。

這樣一系列問題，成為新時代醫療改革的基本問題，也是新形勢下改革的基本出發點。

圖1 三級公立醫院醫療盈余率（2017—2019年）

隨著經濟社會發展和生活水平提升，中國的衛生總費用2019年達到6.52萬億元，在GDP中的占比超過6.6%。未來，衛生總費用還將持續增長，其在GDP中的占比還將會逐步升高，逐漸逼近發達國家的水平。基本醫保基金就是這一龐大花費的關鍵一環。在穩步提升患者醫保待遇的同時，維持醫保基金長期可持續性也成為一個重大課題。

在寄望醫保支付改革推進的同時，決策層和社會都關注著公立醫院改革，尤其是公立醫院治理改革和現代醫院管理制度建設推進情況。

“公立醫院運行發展，必須符合政府舉辦公立醫院的初衷，符合其公益性定位。”林楓特別強調，政府既要向公立醫院管理層放權，同時也要使公立醫院運行符合公眾利益。

公立醫院治理新變

2015年新一輪機構改革中，一部分試點城市的醫管局、醫管中心被取消，管理職能和人員編制又都回歸衛生部門。到了2019年，北京市醫管局調整設置為市醫院管理中心，作為市衛生健康委歸口管理的事業單位，機構規格也調整為副局級。

盡管“醫療國資委”改革看似有所退潮，但是一部分大中城市依然保留事業單位性質的醫院管理機構，比如上海、北京、東莞、中山等。而且，一部分省份衛生健康委，則設立省屬公立醫院管理中心。

過去相當長一段時期，公立醫院改革都受到國企改革的影響。到了新醫改時期，公立醫院內外環境完全不同，早已形成一整套其運行的制度框架，改革探索也逐漸有所調整。2010年頒布《關于公立醫院改革試點的指導意見》，被認為是“改革開放后第一份專門針對公立醫院改革的政策文件”。業內人士指出，公立醫院改革開始探索符合行業規律的路徑。

“管辦分開改革，建立醫管機構，原本希望能夠起到筑巢引鳳效果，將分散在不同部門權力集中起來，解決九龍治水問題，最終導向公立醫院法人治理。”黃二丹指出，醫管局、醫管中心的建立，往往只是從衛生部門剝離一部分權力，再從醫院管理層剝離一部分權力，后續實際上也沒能從財政、物價、人事等部門獲得新的權力來源。

最后的結果就是，醫管部門只是“給公立醫院多了一個婆婆，給衛生健康委樹了一個對手”。在一些地方，衛生部門和醫管部門相互埋怨，到了非常公開的地步。林楓指出，“不僅沒有解決‘管辦不分’和‘政事不分’，還出現了‘政政不分’”。

1 2010年頒布《關于公立醫院改革試點的指導意見》，是“改革開放后第一個專門公立醫院改革政策文件”。

2 患者就醫直奔三甲醫院，導致大型醫院門庭若市，分級診療體系建設被提上議事日程。

即使是理事會治理模式，也一直面臨著理事會成員遴選、履職能力等問題，決策、監督也往往容易流于形式，更像是管理層的咨詢機構。

“醫保籌資、支付改革還在探索中，政府財政投入考核機制也不完善，政府和醫院權責關系一時之間也難以理順”。黃二丹指出，公立醫院治理結構改革的重點是理順政府和醫院的關系，業內人士過去希望以治理結構來帶動醫院運行環境、運行機制的變革。實際上，“如果運行環境和運行機制不確定，公立醫院治理結構也難以理順”。

最后，隨著三大基本醫保制度整合的推進，醫改的關注點日益轉向理順提供方與購買方的關系，轉向醫療服務提供與醫保部門的博弈機制建設。實際上，早在醫保整合醞釀階段，提供方就明確希望強化自身與“超級醫保局”的議價能力。

也就是在這一輪公立醫院改革探索中，“現代醫院管理制度”首次在政府文件中出現，具體時間是在2011年。

2016年全國衛生與健康大會上，習近平總書記首次提出推進包括“現代醫院管理制度”在內的五項基本醫療衛生制度建設。在隨后數年，現代醫院管理制度的政策框架逐步成型，提出“權責清晰、管理科學、治理完善、運行高效、監督有力”的要求。

盡管部分地區公立醫院治理探索有所調整，但是這一輪的探索也確實留下相當多的經驗。上海申康和北京醫管局，推動醫院績效考核，不斷完善考核指標體系，持續優化信息化支撐，給三級公立醫院績效國考落地提供了實踐經驗。

同時，兩家機構自成立之日起，就持續強化所屬公立醫院預決算管理。李衛平介紹，北京市醫管中心每年都將醫院年度預算報表和本部門預算報表匯總之后，外包給第三方會計師事務所進行審計。

“隨著預算約束強化，大型項目都需要在規劃中提前列出，沒有列入規劃的項目，未來很可能無法輕易通過審核。”李衛平指出，這也是當前公立醫院治理改革中正在強化的外部監管方向之一。

同時，新時代的治理探索，也有過去試點經驗的積淀。比如，在一部分試點地區，探索建立由政府負責同志牽頭，政府有關部門、部分人大代表和政協委員，以及其他利益相關方組成的公立醫院管理委員會，履行政府辦醫職能。這跟上海申康理事會略有幾分形似。

“現代醫院管理制度建設，堅持黨委領導下的院長負責制，將黨組織建設延伸到科室。公立醫院運行，最終要符合政府舉辦公立醫院的公共利益。黨委也是可以代表舉辦者進行管理決策，而并非單純只是醫院內部黨委；執行則更多交給院長，類似于國企的董事會與總經理。”林楓指出。

過去，治理改革探索是整體推進的，未來可能走向分類探索。區縣醫院由于縣鄉一體化和醫共體建設，必然要建立符合自身特點的管理體制，一些地方已經在探索醫共體理事會治理。同時，大學附屬醫院是目前國內醫療服務體系中的主導者，其產權、撥款、人事任命牽涉不同層級政府和不同部門，未來也將是治理改革探索的一個亮點。