公立醫院依法治理的三重維度

文/張博源 曹艷林 鄭雪倩

《基健法》對于公立醫院治理制度格局的深遠影響，使公立醫院有望擺脫基于低位階的行政法規、政策性文件管理的徘徊局面。

公立醫院是我國醫療服務體系的主導力量。公立醫院的發展歷程，是一個伴隨著國家健康治理體系和治理能力現代化的漸進過程，公立醫院的發展是在國家醫療衛生體制改革政策、行業政策和法治環境的共同影響下展開的。公立醫院的治理從初期改革試點的“政策驅動”，逐步轉向重視運用法治思維和法治方式，發揮法治的引領和推動作用。

隨著《“健康中國2030”規劃綱要》《基本醫療衛生與健康促進法》（以下簡稱《基健法》）的出臺，公立醫院治理的法治框架日漸清晰，公立醫院治理的外部法治環境有效改善。在衛生健康領域“基本法”的引領下，公立醫院有望擺脫基于低位階的行政法規、政策性文件管理的徘徊局面，終結改革“內卷化”的實踐尷尬，開啟法治語境下建立和完善中國特色現代醫院管理制度的新里程。

《基健法》對于公立醫院治理制度格局的深遠影響，可以從對公立醫院的運營和發展理念引領、原則導引和制度支撐三個層面予以闡釋。

公立醫院的發展是在國家醫療衛生體制改革政策、行業政策和法治環境的共同影響下展開的。

公益性：公立醫院運營的價值導向

衛生健康事業的公益性定位，在世界各國幾乎不存疑問。《基健法》從事業和醫療機構主體兩個維度提及“公益性”。其一是在總則部分提出“醫療衛生事業應當堅持公益性原則”。醫療衛生與健康事業應當堅持以人民為中心，為人民健康服務。從這個意義上講，任何形式的醫療衛生機構都應當以人民健康為中心。這一規定具有鮮明的價值導向和目標引領作用。

2009年醫改政策突出強調基本醫療衛生的公益性，“把基本醫療衛生制度作為公共產品向全民提供”作為基本醫療衛生的公益性的重要實現路徑。醫療衛生公益性水平，取決于國家在遞送醫療衛生服務過程中的“去商品化”的水平。《基健法》明確規定，基本公共衛生服務由國家免費提供。基本醫療服務費用主要由基本醫療保險基金和個人支付。旨在從基本醫療衛生服務供給方的行為約束、服務費用的經濟負擔分配等方面建章立制。此外，醫療衛生機構公益性的問題更為微觀和具體。《基健法》第40條規定，政府舉辦的醫療衛生機構應當堅持公益性質。然而，公立醫療機構的公益性，學界歷來存在多種理解和闡述方式。公益性是什么，如何實現公益性目標？采取哪些具體措施促進公益性的實現等諸如此類的問題。按照吳敬璉先生的觀點，公立醫院公益性主要體現在“非營利性”和“以促進公眾福利為 宗旨”。

從政策供給視角看，2009年，國家醫改政策把政府辦醫院回歸公益性作為一個核心主題。2010年至2015年，多項公立醫院改革措施和專項制度包括績效考核、強化區域規劃、收支管理等措施。《基健法》的出臺，比較系統地總結了10年以來我國公立醫院改革的經驗、教訓，將公立醫院公益性的若干重要指標予以制度化、規范化、法治化。首先，在實現公平可及性方面，要求資源規劃均衡，符合區域衛生規劃和居民需要；建立基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動的機制；建立醫療聯合體等協同聯動的醫療服務合作機制等。其次，在效率方面，通過基本醫療保險基金管理機制，提高其使用效率。再次，通過地方政府績效評估制度，推動提高醫療衛生資源使用效率和保障水平，比較系統性地奠定了公立醫院運營管理的公益性保障制度體系。

章程之治：公立醫院治理的內部路徑

公立醫院的公益性不僅是2009年以來醫改政策的核心要義，更是醫療衛生國家治理的必然選擇。現代醫院制度的政策框架，除了宏觀層面的醫院外部治理體系之外，還包括居于微觀層面的醫院內部治理體系。現代醫院章程正是融通公立醫院內部治理和外部治理兩個系統的重要橋梁。章程之治，是外部治理與公立醫院的自我治理的媒介機制。從組織發生學的意義上講，政府舉辦公立醫院，鑒于其特殊的一元化產權結構，具有公益性“先天基因”的公立醫院的章程治理，體現著全球公益性組織發展演變的重要規律。如果說外部治理結構的重要功能是明確和界定醫院的所有權、監督權，那么內部治理結構的重要使命就是以更為“精細化”的方式解決組織決策權和經營權的界定、劃分、行使等實施性的制度建設問題。內部治理核心是建立醫院法人治理結構，明晰醫院內部各主體之間的權利、義務、責任關系。唯此，才有可能有效激活醫院作為獨立法人組織的巨大潛能。

《基本醫療衛生與健康促進法》是我國衛生健康領域的第一部基礎性、綜合性法律，對于公立醫院治理制度格局的深遠。

圖1 《基本醫療衛生與健康促進法》在監督管理方面的規定

作為公益組織自我治理的“小憲法”，公立醫院的章程是公立醫院的制度中樞和制度總綱。根據廉政風險預防和事業發展等問題，營造“公正”“透明”“參與”“合作”的公共治理制度環境，藉此促進提升公立醫院的公益性。2018年中共中央辦公廳《關于加強公立醫院黨的建設工作的意見》，結合《醫療機構管理條例》《事業單位人事管理條例》及其實施細則等有關規定，中國醫院協會在國家衛生健康委醫政醫管局的指導下，組織編寫了《公立醫院章程范本》，為公立醫院建立自我治理的內部制度平臺提供了重要制度標準。其內容廣泛涉及了外部治理體系、內部治理體系、醫院員工、運行管理等方面內容，為不同性質、職責、定位、文化傳統的公立醫院賦予了“自由裁量權”和“制度創新”空間，特別是為新時期將“黨的領導”植入公立醫院治理提供了更有有效的制度保障。

“科學立法、嚴格執法、公正司法、全民守法”是習近平總書記法治思想的重要內容，也是新時代法治建設的“十六字”方針。科學立法是前提條件，嚴格執法是關鍵環節，公正司法是重要任務，全民守法是基礎工程。基于法律、章程的醫院自治是全面守法的重要體現。質言之，章程屬于軟法（soft law）范疇，其獨特功能就是在法律強制力之外把規則意識、規范秩序引入社會組織，架構起國家治理、社會治理之間的一個重要橋梁。醫院章程既是醫院內部治理的制度載體，也是醫院依法治理的制度依據，更是醫療衛生國家治理在醫院組織內部的延伸。公立醫院還需要避免在“章程之治”中的規范粗疏、內容僵化、協商缺失和監督不力等問題，努力實現其自身與外部法制環境的有機融合，妥善解決公立醫院內部激勵、

“權益清單”：公立醫院運營的行為邊界

公立醫院并不能因為獨特的國有產權結構而自動實現“公益性”，更為深刻的問題是，公益性的生成機理和保障機制究竟是什么？“重產權”還是“重治理”、“靠管理”還是“靠經營”、“靠約束”還是“靠激勵”？這是我國公立醫院改革出現“內卷化”的當下迫切需要思考的重要實踐議題。通過依法為公立醫院“賦權”，扎實推進公立醫院醫院運營能力建設，才是新時期縱深推進公立醫院建設，建構中國特色現代醫院制度的突破口。

觀察發現，《基健法》有關醫療機構的義務性規范呈現壓倒性多數，義務性條款多達10余處，權利性條款卻只有第20條一處，即規定醫療機構在預防、控制、消除傳染病危害中，實施調查、檢驗、樣本采集、隔離治療和醫學觀察等措施的權利。這種“權利-義務”的不均衡狀態，曲折反映出賦予公立醫院獨立法人地位的迫切性。缺乏對于公立醫院作為獨立法律主體的“權利刻畫”，不僅僅只是立法技術缺陷問題，更嚴重的后果是難以切實保障公立醫院的合法權益，進而嚴重挫傷公立醫院實現公益性的積極行動。

如果說我國公立醫院上半場是通過“去市場化”的政策操作剔除了醫院的驅利性，那么后立法時代的一個重要課題就是如何在維持其公益性前提下，強化公立醫院的生產性、經營性效能，提高醫療衛生服務能力和效率。

《基健法》第30條第2款規定，縣級以上地方政府根據本行政區域醫療衛生需求，整合區域內政府舉辦的醫療衛生資源，因地制宜建立醫療聯合體等協同聯動的醫療服務合作機制。鼓勵社會力量舉辦的醫療衛生機構參與醫療服務合作機制。然而，調研發現，既有的醫療聯合體多為松散型的技術合作模式，目的在于實現區域內醫療資源的均衡化。由于不同醫療機構隸屬于不同的政府部門和財政預算單位，人事任免權、編制審批權、醫療設備購置審批權和財政投入分配權等無法統一，實踐中醫聯體的建設通常以契約方式展開，主要通過核心醫院向下級醫院提供專家和技術支持，實現聯盟內的信息互認、轉診等，但是在人員調配、利益分配等方面并未實現“一體化”。公立醫院通過“托管”等形式的“幫扶”建立了醫聯體，由于托管協議相對方的嚴重違約，致使公立醫院必要的成本支出難以彌補。在缺乏必要的權利條款情況下，公立醫院根本無法通過合法維權得到救濟，這無疑對其資產運營產生實質性的消極影響，更有可能招致業界對深化醫改中“醫聯體”模式的不信任。

《基健法》雖然通過醫療衛生機構的類別、法律地位、功能定位和若干禁止性規定，廓清了醫療衛生機構的行為邊界，例如《基健法》明確禁止非營利性醫療衛生機構向出資人、舉辦者分配收益；醫療衛生機構應當依法運營并建立服務質量控制制度。在醫療衛生領域“放管服”的背景下，為了激活公立醫院的經營動能，僅僅通過“禁止性條款”強化公立醫院的行為管束是不夠的，甚至會產生“反向激勵”的負效應；此處所謂的權利性條款，是指能夠維護公立醫院獨立法人地位，賦予其獨立的經營權、決策權等實體性權利，以及表達權、參與治理等方面的程序性權利的總稱。故此，認為在既有醫療衛生法規中存在大量的醫院自主性的權利規定的說法，有失之片面之虞。

如果說我國公立醫院上半場是通過“去市場化”的政策操作剔除了醫院的驅利性，那么后立法時代的一個重要課題就是如何在維持其公益性前提下，強化公立醫院的生產性、經營性效能，提高醫療衛生服務能力和效率。研究表明，我國公立醫院運營實踐中普遍存在“公益性”“生產性”的張力，緩解這一沖突的良策就是更多地為公立醫院“松綁”，激發其發展動力和運轉活力。缺乏自我發展能力的公益性難以可持續發展，應當秉持審慎對待風險、包容創新發展的態度，客觀分析和理性應對當前公立醫院發展中的新情況、新問題，開拓公立醫院發展的新局面。