先行先試 打造降低輸液率管理的“湘雅樣本”

文/龔志成

中南大學湘雅醫院自2016年開始針對臨床靜脈用藥問題進行管理實踐，形成了一系列具體做法和實踐經驗，為醫療機構落實“降低住院患者靜脈輸液使用率”提供了參考樣本。

近日，國家衛生健康委發布《關于印發2021年國家醫療質量安全改進目標的通知》（以下簡稱《目標》），這是我國首次從國家層面提出年度國家醫療質量安全改進目標，其中“降低住院患者靜脈輸液使用率”在十大目標之列，同時七項核心策略的提出也是首次系統地將靜脈輸液的質量安全管理落到實踐層面。

《目標》要求研究確定并不斷完善無需靜脈輸液治療的病種清單，持續積累臨床管理和實踐證據；強化靜脈輸液治療藥物不良反應發生的監測和預警機制，關注靜脈輸液治療藥物使用數量和強度等情況，并向臨床及時反饋預警信息。

總體來看，“降低住院患者靜脈輸液使用率”納入國家醫療質量安全改進目標，引導醫院管理人員關注和加強臨床輸液安全的管理，對保障患者安全、提升醫療質量有著積極而深遠的意義。

我國靜脈輸液使用率居高不下的癥結

靜脈輸液是現代藥物治療的重要給藥途徑，在疾病治療和挽救患者方面具有不可替代的作用，但是長期以來“全民輸液”“吊瓶森林”報道屢見報端，我國靜脈輸液使用率的居高不下成為臨床診療領域較為突出現象，綜合來看，存在幾個方面問題。

一是社會層面的認識誤區長期存在。國家衛生健康委公布的數據顯示，“十三五”時期居民健康素養水平由10.25%上升至19.17%。雖然健康促進工作取得了明顯成效，但是健康素養促進行動仍是一項長期的艱巨的任務，在靜脈輸液的公眾認識方面，“輸液好得快”“輸液預防疾病”“輸液增強免疫力”“兒童服藥麻煩，不如輸液方便”四個主要的認識誤區依舊存在，公眾對于輸液不良反應了解甚少是靜脈輸液過度使用一個重要因素。

二是技術層面存在固有的風險。靜脈輸液相對于口服和肌肉注射，其面臨技術性風險是客觀存在的，例如輸液導致的不溶性微粒進入血液循環是引起不良反應（肉芽腫、肺栓塞等）的重要因素，據國家藥物不良反應監測中心統計，每年我國有250萬人因藥物不良反應住院，約有19.2萬人因藥物傷害失去生命；而在近5年的藥品不良反應事件報告中，靜脈給藥占比保持在60%左右。此外，靜脈輸液操作的職業防護，如針刺傷、細胞毒性藥物的防護也是技術應用過程中不容忽視的風險問題。

三是在特殊人群和特殊藥品上靜脈輸液問題更加突出。在兒童靜脈用藥方面，靜脈不易觸及或配合度不高導致液體滲出是常見并發癥，而且藥物不良反應風險也高于成人，例如注射用賴氨匹林的用藥說明“16歲以下兒童慎用，3個月以下嬰兒禁用；兒童用藥后可能引起瑞氏綜合征”。在老年人靜脈用藥方面，老年人群患病特點往往是多病共存、多藥合用，聯合用藥的品種越多，這也意味著藥物相互作用多、聯合用藥問題以及不良反應發生風險較大。此外，在特殊藥品方面，例如高濃度氯化鉀注射液、肝素等高警示藥品的靜脈輸液風險較為突出。

總體來看，“降低住院患者靜脈輸液使用率”納入國家醫療質量安全改進目標，引導醫院管理人員關注和加強臨床輸液安全的管理，對保障患者安全、提升醫療質量有著積極而深遠的意義。

規范臨床靜脈用藥的“湘雅”實踐與成效

2016年以來，各地推行“限輸令”和“禁輸令”等措施，對我國靜脈用藥管理起到了積極作用，但長遠看，一刀切式的管理模式無法從根本上解決靜脈用藥安全問題與臨床治療需要之間的矛盾。中南大學湘雅醫院自2016年開始針對臨床靜脈用藥問題進行管理實踐，從制度建設、規范標準、培訓教育、監測評價等方面踐行了《2021年國家醫療質量安全改進目標》中涉及的核心策略，形成了一系列具體做法和實踐經驗。

圖1 “醫—藥—護”預警監控系統運行流程與界面示例

一是開展專項治理行動。醫院成立了由醫務、護理、藥學、網絡信息等多專業、跨部門組成的工作團隊，在點評分析12萬住院患者300萬條靜脈用藥醫囑的基礎上，針對不合理問題出臺了《靜脈輸液管理辦法》，重點開展五個方面治理，包括：溶媒問題，如溶媒劑量錯誤、溶媒選擇錯誤、濃度比錯誤等；特殊人群禁用問題，例如兒童禁用、（嚴重）肝腎功能不全禁用；配伍問題，如配伍禁忌和藥物相互作用；途徑選擇問題，如給藥途徑選擇不合理或錯誤；用藥超量問題，例如單次或單日給藥劑量超量等。此外，醫院積極推行整合式靜脈用藥安全管理，并依托信息技術施行了綜合解決策略，自主研發“醫—藥—護”預警監控系統形成靜脈輸液治療安全風險監測和預警機制，實現了醫、護、藥三方職能的統一調動，通過強化規范和輔助決策兼顧了醫療安全與效率，整合模塊資源形成了靜脈用藥過程的鏈條式管理。

二是建立臨床技術規范。靜脈用藥安全管理機制相對滯后，很大程度上是缺乏專門的規范與標準所致，因此建立以臨床為導向的技術規范至關重要。醫院受中國醫院協會委托，牽頭組織編寫了《醫院質量安全管理輸液安全團體標準》，該標準圍繞“一個中心、一條主線、三類要素和三個導向”等原則制定，即以患者安全為中心，立足靜脈輸液流程這一主線，將涉及醫師、藥師和護師工作中的關鍵安全要素進行整合，其要素涉及輸液流程各個關鍵環節。同時，在此基礎上，出臺了無需靜脈輸液治療56個病種清單以及14項重點藥物臨床合理使用的技術規范，圍繞病種和重要藥物強化診療過程監管，為臨床診療和質量安全管理提供工作依據。

三是堅持科研科普并重。醫療衛生是一項關系老百姓切身利益的事業，醫院一直秉承著生命科學與衛生健康技術的發展要“高大上”、更應該“接地氣”的理念，在靜脈用藥的管理上堅持“科研科普”兩手抓，從而讓人民群眾有實實在在的獲得感。一方面醫院堅持踐行“公立醫院國家隊”的責任使命，從投身“健康中國”建設出發，在健康科普和提高人民群眾健康素養上積極作為，例如推動健康科普工作與醫務人員臨床工作緊密結合，調動醫務人員參與靜脈用藥安全問題宣教的積極性，原創制作《讓打針不再陌生》系列科普漫畫，提高人民群眾可接受性，同時將靜脈輸液相關健康問題與公益活動、社會關注熱點、新聞事件、影視作品相結合，提高科普宣傳的傳播效果。另一方面建設了基于合理安全輸液預警監控系統的臨床數據庫，開展了系統的真實世界研究，至今已發表靜脈輸液相關論文15篇，進一步指導了臨床規范和標準的完善，推動輸液安全管理體系持續優化。

通過先行先試，湘雅醫院靜脈用藥合理性與安全性問題得到明顯改善，同時在減輕患者疾病負擔、助力醫保控費方面也產生了積極效果。一是靜脈輸液使用情況呈現改善趨勢，2020年住院患者靜脈輸液使用率較2016年下降2.9個百分點，平均每床日輸液量下降32.06%。二是靜脈用藥趨于合理，尤其是抗菌藥物和中藥注射劑靜脈輸液使用改進明顯，2020年抗菌藥物輸液使用率較2016年下降4.4個百分點、使用強度下降29.71%，中藥注射劑輸液使用率下降7.4個百分點；此外靜脈多重用藥情況逐年改善，2020年人均輸液藥品種數較2016年下降22.40%。三是靜脈輸液相關費用控制有一定成效，2020年靜脈輸液藥費占比下降了11.4個百分點。醫院靜脈輸液管理工作也得到了多方認可與支持，國家衛生健康委2019年在“世界患者安全日”專題新聞發布會上向全國媒體推介了湘雅的管理經驗。

合理安全輸液管理的實踐體會與未來展望

中南大學湘雅醫院的實踐經驗為醫療機構落實“降低住院患者靜脈輸液使用率”提供了參考樣本，在實踐過程中有三點體會。

圖2 中南大學湘雅醫院14 項重點監控藥物臨床合理使用規范

第一，轉變思想認識才能充分理解合理安全輸液的意義。靜脈輸液是臨床治療過程中廣泛應用的給藥途徑，具有技術普及性高的特點，因此透過過度輸液現象以及輸液安全問題可以“窺見”醫療機構質量安全管理工作中的問題與挑戰。合理安全輸液的管理實際上是對合理安全用藥規律的基本遵循，也是對臨床用藥問題的應對策略，因此堅持務實的態度，以輸液管控作為全面醫療質量管理的起點，以臨床給藥途徑和給藥劑型作為突破口，探討靜脈用藥安全與合理管理的模式，可以為臨床合理安全用藥管理提供新的思路和方向。

第二，秉承整合理念才能有效落實合理安全輸液管理。靜脈輸液治療是一項貫穿診療全過程的工作，涉及的環節和人員多，需要整合各類資源，采取綜合的管理方式。湘雅醫院在實踐過程中對知識庫（診療指南、技術操作規范、藥品說明書等）、專項治理機構（醫務部、藥學部、護理部、臨床科室等）、數據資源（病歷數據、檢查檢驗、審方、護理等）等方面進行了整合，同時借助信息技術形成了整合管理的思路和模式，取得較好效果。

第三，加強健康素養才能長效提高合理安全輸液水平。合理安全輸液與醫務人員的診療觀念以及患者的健康素養水平息息相關，在實踐過程中要增強醫務人員責任感、提高社會公眾健康素養，促進健康科普與臨床治療緊密結合，努力做到標本兼治、久久為功，讓“用正確的藥，輸必需的液”的理念不斷深入，更好地保障患者安全，為持續提升醫療質量安全水平提供長效保障。

加強藥事管理促進合理用藥是一個長期的、系統的工程，也是藥學專業人員為之奮斗的方向。湘雅醫院將堅持把藥事當“要事”來管，圍繞靜脈用藥合理性與安全性問題，一方面進一步支持藥學服務發展，激勵藥師促進合理安全輸液、保障患者安全的積極性和主動性，從而督促醫務人員遵從指南，實現臨床服務的經濟有效；此外，加強院中的療效和不良反應監測以及院外的遠程服務和健康宣教，為患者提供專業便捷的指導。另一方面充分利用績效考核指標改善管理短板，使藥事管理成為醫院管理和推動高質量發展的有效抓手，通過合理安全輸液指標監測、目標考核、結果運用促進醫療質量安全管理，積極推動醫療質量安全管理體系優化。