DNA定量分析在子宮頸ASC-US患者中的分層管理作用

劉 華，李 青，曹 磊，金 雷，王登山，錢金林，李林秋，蘇紅丹

子宮頸癌是我國女性常見的惡性腫瘤，近年發(fā)病患者呈年輕化趨勢[1]。宮頸細胞學檢查是篩查子宮頸癌的主要方法之一，其異常結(jié)果中以非典型鱗狀細胞，意義不明確(atypical squamous cells of undetermined significance, ASC-US)最常見。臨床對診斷為ASC-US的患者常結(jié)合人乳頭狀瘤病毒(human papilloma virus, HPV)檢測結(jié)果，進一步行分類指導治療，但由于約10%的子宮頸腺癌和一定比例的子宮頸鱗癌病例HPV檢測呈陰性[2]。因此，單一的HPV檢測分流方法必然會造成部分子宮頸癌患者的漏檢。有研究發(fā)現(xiàn)，子宮頸DNA定量分析技術是診斷子宮頸癌及癌前病變的特異性指標[3]。因此，本文采用DNA定量圖像分析系統(tǒng)對1 488例ASC-US患者行細胞DNA定量分析，并與其陰道鏡活檢結(jié)果進行量化分析，旨在探討該技術在ASC-US患者分層管理中的應用價值。

1 材料與方法

1.1 材料選取2016年1月～2019年12月在上海市浦東新區(qū)人民醫(yī)院婦科門診行子宮頸癌篩查且液基薄層細胞學(thin-prep cytology test, TCT)結(jié)果為ASC-US的1 488例患者為研究對象，年齡16～84歲，平均45.5歲，所有患者均同時行DNA定量分析檢測。

1.2 方法

1.2.1取樣、染色 由婦產(chǎn)科醫(yī)師按規(guī)范化流程取樣。每份送檢宮頸細胞學標本均制成2張液基片，一張采用巴氏染色供病理醫(yī)師進行TBS判讀，另一張則采用Feulgen染色以供DNA定量圖像分析系統(tǒng)進行檢測。所有試劑盒及染色方法均由麥克奧迪(廈門)醫(yī)療診斷系統(tǒng)有限公司提供。

1.2.2宮頸液基細胞學TBS判讀 所有巴氏染色片均由經(jīng)過ASCCP培訓的病理醫(yī)師判讀，采用2014版TBS宮頸細胞病理學報告格式[4]。診斷ASC-US需具備三個主要特征：(1)鱗狀分化；(2)核質(zhì)比增高；(3)細胞核改變(包括輕度核深染和不規(guī)則)。

1.2.3DNA定量分析檢測 所有Feulgen染色片均采用Moti Cytometer全自動細胞DNA定量圖像分析系統(tǒng)進行掃描處理，細胞核的DNA含量用細胞DNA指數(shù)值(DI)表示，正常二倍體細胞DI值多為1，病變細胞DI值≥2.5。檢測結(jié)果分為未見DNA倍體異常細胞、少量DNA倍體異常細胞(1～2個)及≥3個DNA倍體異常細胞。凡是檢測出DNA倍體異常細胞的樣本，均需病理醫(yī)師結(jié)合其巴氏染色片，再次于顯微鏡下核實，以排除由于雜質(zhì)污染、細胞黏聚重疊、染色過深等因素造成的誤差。

1.2.4陰道鏡檢查及子宮頸活檢病理診斷 由宮頸科醫(yī)師根據(jù)陰道鏡檢查情況，于子宮頸可疑病變處取活檢。所有子宮頸活檢切片均由兩名具有高級職稱的病理醫(yī)師閱片。參照WHO(2014)女性生殖系統(tǒng)腫瘤分類[5]，將組織病理學診斷結(jié)果分為炎癥及反應性改變、低級別上皮內(nèi)病變(low-grade squamous intraepithelial lesion, LSIL)、高級別上皮內(nèi)病變(high-grade squamous intraepithelial lesion, HSIL)及浸潤性癌。

1.3 統(tǒng)計學分析采用SPSS 23.0軟件進行統(tǒng)計學分析，行χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 DNA定量分析與子宮頸活檢病理檢查結(jié)果的關系1 488例ASC-US患者中未見DNA倍體異常細胞者464例，發(fā)現(xiàn)少量DNA倍體異常細胞(1～2個)者886例，檢測到≥3個DNA倍體異常細胞者138例。其中390例進行了陰道鏡檢查及活檢，以活檢病理組織學為標準，發(fā)現(xiàn)63例子宮頸上皮內(nèi)病變及1例浸潤性癌，合計病變檢出率為16.41%(64/390)。1例ASC-US患者，檢出49個DNA倍體異常細胞(圖1)。390例ASC-US患者中DNA定量分析檢測結(jié)果：未見DNA倍體異常細胞、少量DNA倍體異常細胞(1～2個)、≥3個DNA倍體異常細胞者分別占47.44%(185/390)、26.15%(102/390)及26.41%(103/390)，其對應的LSIL及以上病變檢出率分別為5.95%(11/185)、11.76%(12/102)及39.81%(41/103)，各組患者病變檢出率差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，且隨著DNA定量分析檢測出的倍體異常細胞越多，其子宮頸病變檢出率越高(表1)。

表1 非典型鱗狀細胞，意義不明確患者DNA定量分析與子宮頸活檢病理結(jié)果的關系

圖1 DNA定量分析檢測倍體異常細胞：A.大多數(shù)細胞分布在DI值為1的部位，少數(shù)細胞分布在DI值為2和4的部位；B.DNA含量與細胞核面積分布圖

2.2 DNA定量分析的敏感性及特異性390例ASC-US患者，若以DNA定量分析檢測出≥3個DNA倍體異常細胞者為陽性，同時以子宮頸活檢病理結(jié)果發(fā)現(xiàn)HSIL及以上病變者為陽性，則DNA定量分析對ASC-US患者中存在HSIL及以上病變的診斷敏感性為90.91%(30/33)，特異性為79.55%(284/357)(表2)。

表2 非典型鱗狀細胞，意義不明確患者DNA定量分析與子宮頸活檢病理的關系

3 討論

在子宮頸癌細胞學篩查結(jié)果中，ASC-US是最常見的異常類型。對于這類患者，若以高危型HPV檢測結(jié)果作為唯一的分類指導治療依據(jù)，有其局限性，因為存在HPV陰性的子宮頸癌。因此，如何聯(lián)合運用更好的方法來對ASC-US患者進行管理，這對子宮頸癌篩查和臨床診治工作具有重要意義。DNA定量分析已成為歐美國家早癌篩查方法之一，在宮頸細胞學中也有一定程度應用[6]。其原理是：在正常人體細胞中，DNA含量一致，即為整倍體。當出現(xiàn)DNA非整倍體細胞時，象征著染色體結(jié)構和數(shù)量出現(xiàn)異常變化，也是細胞惡變的早期特征[7]。相關文獻已有報道，ASC-US伴有子宮頸細胞非整倍體患者經(jīng)活檢證實有20%的病例為CIN2或以上級別的病變，而ASC-US無非整倍體細胞者，僅為4.7%[8]，也有研究者證實，在CIN1病變中有25%的患者有3個或3個以上DNA倍體異常，而在CIN2或CIN2以上的病變中則達到了74%[9]。

本組390例ASC-US患者，隨著DNA倍體異常細胞檢出增多，其對應的LSIL及以上病變檢出率逐漸增高，進一步證實了DNA定量分析有助于判斷子宮頸病變及預測其發(fā)展趨勢。此外，本組實驗亦發(fā)現(xiàn)，DNA定量分析對ASC-US患者中存在HSIL及以上病變的篩查有著較高的敏感性及特異性，分別達90.91%及79.55%，比李菲等[10]報道的敏感性(44.4%)、特異性(65.9%)均高，亦高于嚴璐等[11]新近報道的DNA倍體分析檢測CIN2的靈敏性(71.1%)和特異性(34.3%)。這雖然不能完全排除與研究時選取樣本的隨機性、偶然性有關，但從另一方面也說明了DNA定量分析運用于ASC-US患者的分流管理中是切實可行的。

因此，作者建議對于ASC-US患者，其DNA定量分析檢測未見倍體異常細胞時，可以3～6個月后重復細胞學隨訪復查；當DNA定量分析檢測到≥3個DNA倍體異常細胞時，可直接轉(zhuǎn)診陰道鏡科室檢查；但對于有1～2個DNA倍體異常細胞的ASC-US患者，則要結(jié)合臨床情況作全面分析考慮。由于高危型HPV感染與子宮頸癌密切相關，相關文獻中也多有提及高危型HPV患者顯示CIN病變率呈增加趨勢[12-14]。因此，對于該類患者，若其高危型HPV檢測結(jié)果陽性，建議其接受陰道鏡檢查避免漏診；若為陰性，也可選擇3～6個月后細胞學隨訪復查。此外，考慮到存在著HPV陰性的子宮頸癌。因此，對于ASC-US患者，若有如下情況：(1)子宮頸癌家族史；(2)可疑病史：如不明原因的接觸性出血、異常子宮出血、陰道排液等；(3)可疑體征：如肉眼可見的子宮頸贅生物、腫物(包塊)、子宮頸潰瘍等，患者可直接轉(zhuǎn)診陰道鏡科室檢查。當然，本組樣本量有限，若要形成指導性臨床處理意見，尚需大樣本研究進一步證實。

綜上所述，DNA定量分析用于ASC-US患者的分流管理，簡單實用，可提高篩查的準確性和敏感性，有較高的臨床應用價值。現(xiàn)階段我國子宮頸癌篩查防治工作任重而道遠，需推行多元化的篩查策略，同時也要結(jié)合當?shù)氐纳罘绞健⒔?jīng)濟水平等多方面因素，因地制宜，才能使子宮頸癌篩查工作行之有效。