子宮頸原位腺癌65例臨床病理分析

康小玲，廖燕霞，邢 澄，郭玉娟，劉婷艷，嚴珊珊，陳文靜，郜紅藝，馮映業

子宮頸癌位居女性癌癥的第4位。近年子宮頸腺癌的發病率呈上升趨勢，占子宮頸癌的20%～25%，子宮頸原位腺癌(adenocarcinoma in situ, AIS)是子宮頸腺癌的前驅病變，AIS發展為浸潤性腺癌需要5～10年[1]。因此AIS的早發現、早治療，對于預防浸潤性腺癌至關重要。

1 材料與方法

1.1 一般資料收集2014年1月～2019年11月廣東省婦幼保健院診治的子宮頸AIS患者65例，年齡24～64歲，根據年齡分組：21～24歲，25～29歲，30～39歲，40～49歲，50～59歲，60～69歲。

1.2 方法

1.2.1HPV檢測 HPV的分型檢測采用凱普公司的HPV檢測試劑盒，可以檢測13種HPV高危型基因16、18、31、33、35、39、45、51、52、58、59、66、68，5種HPV低危型基因：6、11、42、43、44和2種HPV其它型基因53、CP8304，所有檢測步驟均按試劑盒規范化流程操作。

1.2.2細胞學檢測 子宮頸液基細胞學按新柏氏公司TCT細胞學處理流程進行制片，鏡下觀察，按2015版TBS報告系統進行細胞學診斷，所有非典型鱗狀細胞-意義不明確(atypical squamous cells of undetermined signification, ASCUS)以上的細胞學均由兩名高年資病理醫師復查審核。

1.2.3組織學檢測 組織標本均經10%中性福爾馬林固定，低-高濃度梯度乙醇脫水，二甲苯透明，石蠟包埋，4 μm厚切片，二甲苯脫去切片中的石蠟，高-低濃度梯度乙醇入蒸餾水后，行HE染色，二甲苯封片，在OLYMPUS光鏡下觀察組織病理形態。將其在最初的6個月內同時被診斷出AIS和子宮頸上皮內病變(cervical intraepithelial neoplasia, CIN)(2級或更高)，則該病例被分類為“AIS+高級別鱗狀上皮內病變(high-grade squamous intraepithelial lesion, HSIL)”。無CIN2或更高級別的AIS病例被分類為“單純AIS”。因此，將AIS病例細分為單純AIS組和AIS+HSIL組。如果AIS涉及任何邊緣，則邊緣狀態被認為是“陽性”；如果所有邊緣在組織學上均無AIS，則邊緣狀態被認為是“陰性”；如果無法評估或未記錄邊緣，則認為是“不確定”。

1.2.4免疫組化 p16、ER、PR鼠單克隆抗體購自美國羅氏公司，Ki-67鼠單克隆抗體及EnVision兩步法免疫組化染色試劑盒均購自福州邁新公司；所有標本按常規組織處理流程處理，石蠟組織3～4 μm厚切片，二甲苯及梯度乙醇脫蠟，0.01 mol/L檸檬酸鹽緩沖液(pH 6.0)抗原修復后行免疫組化染色，具體染色步驟嚴格按試劑盒說明書進行，在OLYMPUS光學鏡下觀察上述蛋白表達。

1.3 統計學分析采用SPSS 17.0軟件對所有數據進行統計學分析，計數資料數據用率表示，樣本率的比較采用χ2檢驗。

2 結果

2.1 臨床特點65例患者年齡24～64歲，中位年齡38歲，其中21～24歲1例(2%)，25～29歲7例(11%)，30～39歲27例(42%)，40～49歲15例(23%)，50～59歲13例(20%)，60～69例2例(3%)。其中30～39歲的患者比例最高，明顯高于其它年齡組(χ2=26.615，P<0.01)。患者因陰道流血就診4例(6%)，接觸性出血就診15例(23%)，白帶增多就診6例(9%)，陰道排液就診2例(3%)，其中38例(59%)無臨床癥狀，臨床特點差異有統計學意義(χ2=67.692，P<0.01)。

2.2 HPV檢測結果65例患者HPV檢測陽性率為94%，單一HPV18型(24例)及復合型(6例)合計30例(46%)，單一HPV16型(16例)及其復合型(3例)合計19例(29%)，HPV16+18型及其復合型合計6例(9%)，HPV45型3例(5%)，其它型別3例(5%)，HPV陰性4例(6%)，HPV18型占比最高(χ2=69.88，P<0.01)。

2.3 細胞學檢測結果65例患者子宮頸細胞學篩查結果：21例(32%)提示為腺上皮異常[其中AIS 4例，非典型腺上皮(atypical glandular cells, AGC)17例]，32例(49%)為鱗狀上皮異常[其中HSIL 11例，非典型鱗狀細胞-不除外高級別鱗狀上皮內病變(atypical squamous cells-cannot exclude high-grade squamous intraepithelial lesion, ASC-H)10例，低級別鱗狀上皮內病變(low-grade squamous intraepithelial lesion, LSIL)7例，ASCUS 4例]，9例(14%)未見上皮內病變，3例患者未行液基細胞學篩查(χ2=30.692，P<0.01)。

2.4 子宮頸活檢及錐切組織術后病理分類本組65例患者均行子宮頸錐切術。AIS的鏡下改變：細胞擁擠呈假復層和多層排列，細胞核拉長，核深染，細胞去黏液分化，核分裂象位于腔面，凋亡小體常見(圖1)，AIS可局灶、多灶或彌漫累及腺體，腺體可呈復雜的內翻性乳頭(圖2)和篩孔結構。免疫表型：癌細胞p16彌漫強陽性(圖3)，PR陰性(圖4)。組織學特點及免疫表型均支持AIS診斷。本組單純AIS組22例(34%)，AIS+HSIL組43例(66%)，切緣“陽性”22例(34%)，“陰性”38例(58%)，“不確定”5例(8%)。本組65例患者中，9例(14%)為SMILE(圖5、6)，其中SMILE伴HSIL 8例(89%)，SMILE伴AIS 6例(67%)，SMILE同時合并HSIL和AIS者5例。

①②③④⑤⑥

2.5 根治性手術組織標本病理診斷65例患者行子宮頸錐切術，49例(所有切緣“陽性”、“不確定”及13例切緣“陰性”患者)行全子宮+雙側附件切除和(或)盆腔淋巴結清掃術，術后20%(10/49)患者子宮頸可見浸潤[其中4例(8%)為微浸潤癌，6例(12%)為浸潤性腺癌]，所有患者均未發現淋巴結轉移。49例患者進行回顧性統計分析發現，錐切標本切緣“陽性”和“不確定”者，14例(52%，14/27)術后全切子宮標本中可見殘留病變，而切緣“陰性”者，4例(23%，4/22)可見殘留病變。16例患者因生育要求未行根治性手術，4例失訪，余12例患者術后隨訪3～48個月，未見復發。

3 討論

子宮頸AIS患者多無臨床癥狀，易漏診，本組觀察對象中無臨床表現者高達59%?；颊吣挲g趨于年輕化，平均發病年齡約40歲，比浸潤性子宮頸腺癌提前10～15年，本組觀察對象，中位年齡38歲，30～39歲組中所占比例(42%)最高。Cleveland等[2]最新統計發現，在行子宮頸癌篩查的女性中，30～39歲年齡患者顯著增加，其主要原因與HPV聯合子宮頸細胞學檢查作為30歲以上婦女首選篩查有關。

90%以上的子宮頸腺上皮病變與HPV感染有關，而且檢出率最高的亞型為HPV16、18型[2]。本組子宮頸AIS的HPV感染陽性率為94%，其中HPV18型占46%，HPV16型為29%，HPV16+18型為9%，證實了HPV16、18型是子宮頸AIS的主要高危型別(84%)，其中以HPV18型占優勢，這與之前的研究結果一致[2]。雖然在AIS中能檢測出HPV45型，但其陽性率僅為2%～8%[2-3]，本組病例中HPV45型陽性率為5%，也有研究在AIS中未檢測出HPV45型[4]，可能與樣本量和地域差異有關。根據本實驗統計AIS的HPV類型結果，HPV疫苗對預防AIS具有預防作用，鑒于AIS的女性中位年齡比CIN高，HPV疫苗可能需要更長的時間才能顯著降低AIS的發病率[2]。目前僅通過HrHPV檢查并不能篩查出所有AIS，雖然本實驗僅6%的AIS患者結果為陰性，占比雖小，且與以往實驗結果相似，但其意義不容忽視[1]，因為高危型HPV不能驅動所有子宮頸腺癌，非HPV依賴型子宮頸腺癌的腫瘤生物學行為和臨床預后均較差[5]。

子宮頸細胞學檢查是子宮頸癌篩查的主要技術手段，在早期的回顧性研究中，巴氏涂片檢出腺細胞異常率為50%～69%[6-7]，Mithchell等[7]認為AIS可以通過細胞學篩查被檢測，但后續的研究統計發現，腺上皮病變異常的陽性率僅為27%～45%[1,8]，而診斷為鱗狀上皮異常的比率可高達57.3%[9]。本實驗的液基細胞學篩查提示腺上皮異常僅占32%，鱗狀上皮異常為49%，AIS診斷為鱗狀上皮病變的比率高，差異有統計學意義。Cleveland等[2]研究發現單純AIS組腺上皮異常的比率高于AIS+HSIL組(39%vs18%，P<0.01)，本實驗中單純AIS組腺上皮異常占45%(10/22)，AIS+HSIL組腺上皮異常占26%(11/43)(P<0.01)，兩者差異有統計學意義，與文獻報道一致。AIS細胞學篩查陽性檢出率的差異區間大，分析其可能因素：AIS常位于子宮頸轉化區鱗柱交界處，位置深，采樣困難；AIS常伴有鱗狀上皮內病變，細胞學通常僅表現為鱗狀細胞異常，同時還需與子宮內膜腺體及非腫瘤性子宮頸內膜鑒別；細胞學醫師也存在診斷的主觀差異。有研究表明，在細胞學陰性的AIS中，發現63%女性HPV陽性，HrHPV檢測與單獨細胞學檢測相比，可提高腺上皮病變檢測的靈敏度[10]，因此在細胞學篩查結果陰性，而HPV檢測為18型陽性者，應該高度懷疑其存在腺上皮異?？赡?。

盡管AIS的發生率遠不及HSIL，但50%以上的AIS常同時存在HSIL或浸潤性鱗狀細胞癌。本組AIS+HSIL占66%，發生率高于單純AIS(34%)，文獻報道單純AIS與混合AIS/CIN2/3相比，具有更高的持久性/復發風險[11]，可能是單純AIS和混合AIS/CIN2/3病變在生物學上有所不同，也有研究發現同時存在鱗狀病變的AIS患者比單純AIS患者年輕[1]，或者因混合AIS/CIN病變能被早期診斷和早期治療有關。

SMILE是一種罕見的柱狀細胞子宮頸腫瘤，于2000年首次被報道[12]，WHO(2014)女性生殖道腫瘤分類將SMILE描述為子宮頸腺癌的癌前病變，形態學上SMILE由復層上皮組成，細胞內含有黏液，黏液表現為細胞全層的散在空泡或透明胞質，核異型、深染、核分裂和凋亡小體常見。因其形態的特殊性，需與高級別鱗狀上皮內病變，未成熟的鱗狀上皮化生和普通型AIS鑒別，易誤、漏診[13-14]。在一項統計11 520例子宮頸標本(活檢和切除)的研究中，0.6%的標本被診斷為SMILE[15]，Onishi等[13]研究顯示，除外非腫瘤性及低級別鱗狀上皮內病變，在上皮內腫瘤組中SMILE占1.2%，SMILE在AIS中占比尚未見報道，本組65例AIS患者的活檢和錐切標本中，組織學診斷為SMILE，占14%。SMILE與HSIL和AIS密切相關，以往文獻報道合并HSIL占58%～78%，合并AIS占61%～93%[12-13,15]，本實驗中SMILE伴HSIL占89%，合并AIS占67%，伴HSIL占比更高，與Park等[12]和Onishi等[13]報道的結果相似。盡管WHO將其歸為AIS，但是也有學者對此觀念保持異議，Boyle等[15]對比了CIN、AIS及SMILE的免疫表型發現，與AIS相比，SMILE在免疫表型上與CIN更相似。也有學者提出，SMILE是不同于HSIL和AIS的上皮內病變，是浸潤性復層產生黏液的癌的前體病變[13,16]。由于SMILE的管理和隨訪的文獻報道有限，目前尚無其共識性指南。有學者建議，應與AIS一樣，對錐切標本切緣存在SMILE病變者應行進一步切除術[13,15]。

在10%～15%的患者中，AIS表現為“跳躍性”病變(多灶性)，而且其病灶可位于子宮頸管上段的裂隙深部，全子宮切除術是治療AIS的最佳手術方法，切除子宮后發現子宮頸浸潤性腺癌少見[17]。本組65例患者中49例行全子宮切除，術后發現微浸潤癌為8%(4/49)，浸潤性腺癌為12%(6/49)，未見淋巴結轉移，術后隨訪至今未見復發。子宮頸錐切術后的切緣情況對有生育要求患者至關重要，對錐切術后切緣陰性保守治療患者的隨訪發現，其復發率為3%～4.3%，進展為癌癥風險小于0.3%[18-19]。因此對于有生育要求的女性，子宮頸錐切術是最好的治療方式。即使切緣為陽性的患者，再次行子宮頸錐切術也是可行的。本組16例患者因生育要求未行根治性手術，對4例初次子宮頸錐切術后切緣陽性患者，再次行子宮頸補切術，術后隨訪3～48個月，未見復發病例。

綜上所述，子宮頸AIS趨于年輕化，細胞學篩查和HPV檢測均存在一定的陰性值，且AIS亞型SMILE易誤、漏診，因此在AIS的臨床診斷工作中，需聯合細胞學、HPV檢測、組織學形態及免疫表型綜合分析，AIS患者治療首選全子宮切除術，但對于有生育需求的患者，可保守治療并密切隨訪。