細針穿刺診斷伴肉芽腫和凝固性壞死的經典型霍奇金淋巴瘤1例

劉 念，李金男，朱向蘭，李啟源，姜 勇，蘇學英

患者女性，39歲，3年前發現頸部包塊，最大徑3 cm，質軟，無紅腫、壓痛、畏寒、高熱及其他不適，在當地醫院行頸部包塊細針穿刺(fine needle aspiration, FNA)檢查，診斷為淋巴結慢性肉芽腫性炎。給予抗感染治療后頸部包塊有所縮小。不久患者感冒后出現乏力、高熱、四肢肌肉酸痛，頸部包塊明顯增大伴紅腫，予以中藥治療無效，當地醫院考慮為“淋巴結結核”，遂進行抗結核治療。經過2個多月抗癆治療無效后來我院就診。彩超示：左側頸部、鎖骨上區及頜下數個淋巴結腫大；較大者位于左頜下，大小5.9 cm×3.8 cm×3.8 cm，部分區域皮髓質分界不清，可見點線狀血流信號。遂行彩超引導下左頜下淋巴結FNA檢查，并送細胞病理學檢查。

病理檢查鏡檢：細胞學涂片和細胞塊切片中均查見成團上皮樣細胞。上皮樣細胞胞質豐富，分界不清，融合成團(圖1)。上皮樣細胞團內及周圍可見散在的淋巴細胞和嗜酸性粒細胞，部分區域可見壞死灶(圖2)。壞死區雖然細胞結構消失，但還可見細胞輪廓，提示為凝固性壞死，而非干酪樣壞死。高倍鏡下仔細閱片，發現涂片和細胞塊切片中還有少量散在的異型大細胞，這些細胞胞質豐富淡染，單核或雙核，可見嗜酸性大核仁，提示為霍奇金細胞或R-S細胞(圖3)。免疫表型：異型細胞CD30呈陽性(圖4)，Pax-5、EBV均呈弱陽性；CKpan、CD45、CD3、CD20、CD15、ALK-1均呈陰性。原位雜交：EBER1/2-ISH檢測可見陽性信號。抗酸染色及結核桿菌qPCR檢測均呈陰性。

①②③④

病理診斷：細胞學病理診斷為經典型霍奇金淋巴瘤(classic Hodgkin’s lymphoma, CHL)伴肉芽腫反應和凝固性壞死，建議淋巴結切除活檢。左側頸部淋巴結活檢診斷為CHL，混合細胞型。

討論CHL容易伴肉芽腫反應，其機制尚不十分清楚，一般認為是一種非特異性炎癥反應，可能提示較好的預后。細針穿刺細胞學檢查具有創傷小、操作簡便等優點，是判斷腫大淋巴結性質常用的檢查方式，結合免疫細胞學等檢測，對淋巴瘤的診斷可以達到較高的敏感性[1-2]。CHL細針穿刺細胞學特點：在淋巴細胞、嗜酸性粒細胞、漿細胞和組織細胞等混合背景中，出現R-S細胞或霍奇金細胞，這些細胞體積大、胞質豐富淡染，雙核或單核，有突出的嗜酸性大核仁，免疫組化可表達CD15、CD30，EBER1/2-ISH檢測可見陽性信號。

鑒別診斷：伴肉芽腫反應的CHL需要與淋巴結結核鑒別。CHL中的腫瘤細胞少，只占細胞總數的0.1%～10%[3]，肉芽腫可能掩蓋腫瘤細胞，容易誤診為肉芽腫性炎，FNA細胞學診斷則更具挑戰性。劉啟梁等[4]報道了25例首診誤診為淋巴結結核的淋巴結惡性腫瘤，其中14例由FNA誤診，包括7例CHL和7例轉移性鼻咽部非角化型鱗狀細胞癌，7例CHL中有3例伴肉芽腫。本例CHL由于伴明顯的肉芽腫，在外院診斷為慢性肉芽腫性炎或淋巴結結核，經常規抗感染和抗癆治療無效后才來我院就診。本次FNA涂片和細胞塊切片中除了有明顯的肉芽腫外，還有較多壞死物，因而初診也誤診為結核。在抗酸染色及結核桿菌qPCR檢測均呈陰性且抗癆治療無效的情況下，復查涂片和細胞塊切片才發現腫瘤細胞。分析該例初診時誤診的原因，除了因為有明顯的肉芽腫和壞死物而忽略了數量極少的腫瘤細胞外，還包括以下幾點：(1)把凝固性壞死誤認為干酪樣壞死。凝固性壞死雖然細胞結構消失，但仍可見細胞或組織輪廓，而干酪樣壞死呈無結構的細顆粒狀物。該例出現凝固性壞死估計與患者曾接受反復檢查和治療有關。(2)忽略了嗜酸性粒細胞。嗜酸性粒細胞在CHL中較常見，而在結核病變中不常見。(3)未重視臨床病史，患者抗感染和抗癆治療無效，應該警惕有無腫瘤性病變的可能。

除了霍奇金淋巴瘤外，還有其他一些腫瘤也可能伴肉芽腫反應，在細針穿刺診斷中需警惕。比如某些非霍奇金淋巴瘤(non-Hodgkin’s lymphoma, NHL)：濾泡型淋巴瘤、外周T細胞淋巴瘤、彌漫大B細胞淋巴瘤等均可伴肉芽腫反應，FNA診斷時需與肉芽腫性炎鑒別。這些NHL細針穿刺涂片中除可見肉芽腫外，還可見散在分布、較均勻一致的不成熟淋巴細胞，結合細胞學形態、免疫表型、基因重排及流式細胞分析等檢測可以明確診斷[4-7]。另外一些淋巴結轉移癌也可伴肉芽腫反應，如轉移性鼻咽部非角化型鱗狀細胞癌[7]，需注意識別涂片中的腫瘤細胞。另外非角化型鱗狀細胞癌的腫瘤細胞可呈梭形，形態與上皮樣細胞相似，易誤診為肉芽腫[4]，診斷時需仔細觀察細胞形態。非角化型鱗狀細胞癌的腫瘤細胞一般具有異形性，可見明顯核仁，表達CKpan、p40、p63等標記，而不表達CD45、CD68，可與肉芽腫鑒別[8]。

目前國內外文獻尚未見細針穿刺細胞學診斷伴肉芽腫反應的淋巴結CHL的報道。本文首次詳細描述了伴肉芽腫反應及凝固性壞死CHL的細胞病理特征，分析了初診時誤診的原因，列舉了一些可能伴有肉芽腫反應的惡性病變以及形態類似肉芽腫的惡性病變，并介紹了其與肉芽腫的鑒別要點；提示進行FNA細胞學診斷時，若看到肉芽腫仍需警惕惡性病變的可能，在閱片過程中需要仔細觀察除肉芽腫外的其他細胞成分，并重視臨床病史，避免誤、漏診。