全胃切除術、近端胃大部切除術治療賁門癌的效果及對近期預后的影響

李 東 峰

(河南省榮軍醫院胸外科 新鄉 453000)

賁門癌是一種食管胃交界部腺癌，發于人體食管與胃部交界處下方1～2cm處[1]。近年來賁門癌發生率呈上升趨勢，且預后較差[2]，故賁門癌的治療方式的選擇尤為重要。臨床治療賁門癌的主要方式為外科手術，外科手術方法又分為近端胃大部切除術和全胃切除術兩種，但兩種方式效果有所差異，選用何種方式對患者預后更有利尚無定論[3]。本研究比較全胃切除術和近端胃大部切除術治療賁門癌的療效和對近期預后的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年2月～2018年2月納入我院的80例賁門癌患者為研究對象，使用隨機數字表法分為研究組和對照組各40例。兩組患者性別、年齡、TNM分期等一般資料比較無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 一般資料比較

1.2 納入標準

(1)符合賁門癌診斷標準[4]者；(2)充分知情同意并簽署知情同意書者；(3)預計生存期≥6個月者。

1.3 排除標準

(1)合并其他惡性腫瘤者；(2)伴有嚴重心肝腎疾病者；(3)妊娠期或哺乳期女性；(4)合并嚴重感染或免疫系統疾病者；(5)行新輔助放化療者；(6)胃腸道手術史者；(7)有腹腔種植轉移者。

1.2 方法

兩組患者均使用全麻氣管插管。對照組患者實行近端胃切除，通過腹部入路，在食管殘端置入底訂座，管狀吻合器通過胃竇開口和食管吻合，淋巴結清掃至第6區，組內患者經左胸切口3例，經左胸腹聯合切口4例，經上腹正中切口37例。患者食管和空腸、胃吻合均采用吻合器吻和。研究組患者實行全胃切除術，通過腹部入路，在閉合十二指腸殘端和食管斷端置底訂座，在距離Treize韌帶20cm左右處切斷空腸，同時游離小腸系膜，上提遠端空腸，管狀吻合器通過遠端空腸斷端進入小腸，在結腸前與食管側進行吻合，閉合空腸的斷端，在距吻合口下方60cm處安放底訂座，近端空腸與其行側側吻合，閉合近端空腸斷端，用細絲線加固縫合口，淋巴結均清掃至第11區，組內患者經腹上腹正中切口29例，經胸腹聯合切口11例。兩組患者經手術后均接受亞葉加奧沙利鉑、氟尿嘧啶藥物組合治療4個周期。

1.3 指標檢測方法

(1)手術情況：記錄兩組患者手術完成所需時間、術中出血量和術后住院時間，其中術中出血量以稱重法進行計算，分別稱取術前術后所用紗布的質量，兩者的質量之差即為術中出血量；(2)手術造成的應激反應程度[皮質醇(Cor)、C反應蛋白(CRP)]：于患者術前、術后次日清晨抽取4ml空腹靜脈血，離心取上層血清，采用放射免疫分析法測定患者Cor、CRP；(3)血清腫瘤標志物[血清癌胚抗原(CEA)、糖類抗原72-4(CA72-4)、糖類抗原-199(CA-199)]：于患者術前、術后半年清晨抽取4ml空腹靜脈血，離心取上層血清，使用全自動電化學免疫測定儀測定患者CEA、CA72-4、CA-199；(4)1年內復發率、死亡率、術后并發癥發生率：觀察手術后1年內兩組患者出現的1年內復發率、死亡率和并發癥情況。

1.4 觀察指標

分析兩組患者手術時間、手術出血量、術后住院時間及1年內復發率、生存率、并發癥發生率差異，比較手術前和術后次日清晨Cor、CRP變化，比較手術前和手術半年后CEA、CA72-4、CA-199變化。

1.5 數據分析

2 結果

2.1 兩組手術情況比較

研究組患者手術時間、術中出血量、術后住院時間均高于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組手術情況比較

2.2 手術造成的應激反應程度比較

術后次日清晨，兩組患者Cor、CRP水平均較手術前升高，研究組患者Cor、CRP水平均高于同期對照組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者手術應激反應比較

2.3 兩組血清腫瘤標志物比較

手術半年后，兩組患者CEA、CA72-4、CA-199水平均較手術前降低，且研究組CEA、CA72-4、CA-199水平低于同期對照組(P<0.05)，見表4。

表4 兩組血清腫瘤標志物比較

2.4 兩組1年內復發率、死亡率、術后并發癥發生率比較

術后半年內無死亡病例；手術后1年內，研究組患者的復發率、死亡率、術后并發癥發生率均低于對照組(P>0.05)，見表5。

表5 兩組患者1年內復發、死亡、術后并發癥發生情況比較[n=40，n(%)]

3 討論

賁門癌是臨床常見的惡性腫瘤之一，我國男性賁門癌發病率高于女性，男女之比約為2∶1[5]。鑒于賁門癌的解剖學特點，其早期缺乏特征性癥狀，通常當患者表現出吞咽困難、消瘦、貧血貌等較為明顯的臨床癥狀時，癌癥已經發展至中晚期[6]，因此及時選擇有效的治療方式尤為關鍵。

患者是否存在淋巴結轉移、患者腫瘤是否已浸潤漿膜層及患者病灶切除程度是影響賁門癌患者生存的主要因素[7]。目前臨床治療賁門癌的主要方式為外科手術切除患者病灶并進行區域淋巴結清除,手術切除方法的選擇會影響患者的生存情況。近端胃大部切除術和全胃切除術均已成熟，且安全性也已得到證實[8]。對于給予賁門癌患者何種手術方式仍然存在爭議，部分學者認為全胃切除術優于近端胃大部切除術，因為保留遠端胃會導致術后反流嚴重，且淋巴結清掃無法完全清除，復發率較高；還有部分學者認為近端胃大部切除可保留胃的部分功能，若患者處于賁門癌早期，則保留遠端胃對患者健康無礙，且有利于術后抗反流[9]。本研究結果表明，實施全胃切除術的患者手術時間和住院時間更長，出血更多。其可能原因是全胃切除操作較為復雜，患者所受創傷更大，導致研究組患者手術時間更長，出血更多，需要住院更長時間才能恢復。患者手術后應激反應程度也與患者術中情況息息相關，患者術中所受創傷越嚴重，機體應激反應便越劇烈，故本研究結果顯示研究組患者術后應激反應程度高于對照組，與張威慶等[10]的研究結果相同。

兩組患者手術結束后，均通過輔助化療對賁門癌病情進行控制。兩組患者術后半年CEA、CA72-4、CA-199均降低，研究組降幅大于對照組，可以看出全胃切除術療效優于近端胃大部切除術。究其原因可能為，近端胃大部切除術雖保留患者原本生理進食通路和機體胃的部分消化功能，但患者殘胃直接與其食管吻合，易引發反流[11]，對手術治療效果造成負面影響；全胃切除使患者的區域淋巴結得到了更徹底的清掃[12]，更有利于患者手術療效提高。

術后并發癥亦是對患者賁門癌根治性手術選擇的重要考慮因素。本研究結果表明，研究組術后1年內并發癥發生率低于對照組，但差異均無統計學意義。究其原因可能為：近端胃大部切除術由于殘留胃部胃壁較厚，加上高發的反流性食管炎，造成患者吻合口瘢痕攣縮，進而更易誘發患者吻合口狹窄和潰瘍[13]；全胃切除術則直接切除了胃酸分泌高的遠端胃，實施食管空腸端側吻合，兩吻合口較遠，故產生了抗反流作用[14]。且本研究中兩組患者術后1年內賁門癌復發率和死亡率差異無統計學意義，與錢崇崴等[15]研究一致，但全胃切除術造成的患者術后1年內的復發率和死亡率明顯低于對照組，可能與實施全胃切除術造成的術后并發癥少于近端胃大部切除術相關。

綜上所述，全胃切除術對賁門癌患者療效和近期預后效果優于近端胃大部切除術，盡管術后應激反應高于近端胃大部切除術，但仍值得臨床推廣。