雙側腎上腺髓樣脂肪瘤合并21α-羥化酶缺陷癥1例

孟 玫，焦 健，劉 潔，張 鵬

腎上腺髓樣脂肪瘤(adrenal myelolipoma,AML)是來源于腎上腺皮質的罕見良性腫瘤，通常無分泌功能，其內主要包含成熟的脂肪細胞和造血組織。發病多為單側，雙側發病且伴內分泌功能紊亂極少[1]。我院收治1例雙側巨大AML，本例伴有女性假兩性畸形，實驗室證實為單純男性化型21α-羥化酶缺陷癥(21α-hydroxylase deficiency,21-OHD)[2]，臨床極罕見，影像學檢查和激素代謝檢查對本病的臨床診治具有重要參考價值。

1 病例報告

1.1 一般資料 患者，女，45歲，2018年3月外院檢查發現雙側腎上腺腫瘤，左側瘤體較大(8 cm×7 cm×6 cm)，行左側腎上腺腫瘤全切，術后病理AML。右側瘤體(7 cm×5 cm×3 cm)未行處理。2020-11-01因右腰部不適來我院入院診治， CT檢查示右腎上腺腫瘤，大小為11 cm×9 cm×8 cm，初步診斷為AML。體格檢查：乳房Tanner分期3期，陰蒂明顯增生肥大，陰唇融合，無尿道下裂，無月經來潮，余未見特殊。

1.2 實驗室檢查 術前血漿ACTH 50.54 pg/ml、血漿皮質醇102.20 nmol/l、血清睪酮128.79 ng/ml、ACTH激發實驗17α-羥孕酮436.39 nmol/l、空腹血糖8～12 mmol/l，術后第2天，血漿ACTH 125.00 pg/ml、血漿皮質醇62.68 nmol/l、醛固酮(臥位)76.40 ng/l。

1.3 影像學檢查 入院當天(11月1日)超聲示右側腎上腺11 cm×9 cm×8 cm較強回聲包塊，邊界清，形態較規則，內回聲不均，邊緣見不規則低回聲區。其內及周邊未見明顯血流信號，左側腎上腺無顯示(圖1A)。11月5日CT平掃軸位，CT值-100～40 Hu，示右側腎上腺區見橢圓形混雜密度腫塊，以脂肪成份為主，其間有軟組織樣密度間隔，與右腎上腺關系密切，周圍未見受侵征象，鄰近腹腔無腫大淋巴結。左腎上腺因外院AML切除術后無顯示。CT腹部增強檢查斜冠狀位圖示右腎上腺腫塊最大橫徑11 cm，腫塊與右腎分界清楚，后者上極略受壓，腫塊內間隔明顯強化，脂肪成份未強化，右腎上腺結構不規整(圖1B、C)。CT三維成像清晰顯示供血動脈(圖1D、E)。

圖1 雙側腎上腺髓樣脂肪瘤合并21α-羥化酶缺陷癥

1.4 治療方法 因本例患者瘤體較大，有自發性出血風險，擇期于11月12日行腹腔鏡下右腎上腺腫瘤切除術。患者麻醉后取右側臥位，腰墊起，術區消毒，取左腋中線髂骨上橫切口，長約3 cm，切開皮膚，建立氣腹，穿刺A、B、C三孔，進入器械，分離腎與腎周筋膜，顯露右腎上極，暴露右腎上腺腫物10 cm×6 cm×6 cm，腫物周圍與膈肌、腹膜黏連，超聲刀分離腫物與周圍組織，結扎夾切斷腫瘤供血血管，完整切除腫物，保留部分正常腎上腺組織。右腎上腺滲血區填塞明膠海綿，檢查后解除氣腹。行右腰部斜切口10 cm，逐層切開腹壁，取出腫物，清點器械，放置引流管，縫合各切口，結束手術。術后病理顯示AML(圖1F)。術后患者血漿ACTH升高，合理激素替代治療(氫化可的松注射液從150 mg逐漸減量至2 mg)并適當補鉀(10%氯化鉀注射液15 ml)、補充多種微量元素等積極應對治療，血漿皮質醇、醛固酮(臥位)趨于正常范圍，患者狀態平穩。術后7 d出院。

2 討 論

AML起源不清，推測發病機制是髓外造血、紅細胞增多、骨髓栓塞、腎上腺毛細血管網狀內皮細胞上皮化生(感染、慢性應激、炎性反應和壞死)和腎上腺皮質細胞變性[3]。最近細胞遺傳學研究發現，AML是一種基于X染色體非隨機失活的克隆腫瘤[4]。有報道AML常合并高血壓、肥胖、糖尿病、動脈粥樣硬化和惡性腫瘤[2]，近年合并先天性腎上腺皮質增生的報道增加，而21-OHD是先天性腎上腺皮質增生的主要原因。21-OHD是由編碼21α-羥化酶的CYP21A2基因突變造成此種酶缺乏而引起一系列內分泌紊亂的綜合征。它是先天性腎上腺皮質增生的主要病因，按照酶活性損害程度，可分為典型和非典型，其中典型21-OHD根據醛固酮缺乏程度分為失鹽型和單純男性化型，單純男性化型是女性假兩性畸形最常見原因。臨床多通過定量檢測人血清中17α-羥孕酮的含量作為篩查21-OHD的敏感指標，一般將30 nmol/l作為陽性界值，但結果影響因素較多，行ACTH激發試驗更準確。一般典型21-OHD的17α-羥孕酮超過300 nmol/l。2009年美國內分泌學會指南提出17α-羥孕酮升高是21-OHD的特異性診斷指標[5]。單純男性化型21-OHD的21α-羥化酶不完全缺乏，體外活性可保留1%～2%。本例患者體格檢查具有女性假兩性畸形的特征表現，且實驗室血清睪酮和17α-羥孕酮升高，無失鹽表現，僅空腹血糖指標高，符合單純男性化型21-OHD的表現。AML伴有內分泌紊亂的原因目前沒有科學定論，近年偶有報道，雖機制未明確，但腫瘤切除后患者激素水平趨于正常[1,6]。AML的代謝性檢查在2009年的指南[5]中沒有提及，因此，有理由懷疑合并內分泌功能障礙的患者僅在AML患者中占7%[3]是被嚴重低估。美國放射學協會[7]和美國臨床內分泌醫師協會[8]分別在2017年和2019年將腎上腺偶發瘤的激素代謝檢查作為常規檢查內容。

大多數AML病例可通過影像學方法診斷[9]，超聲檢查根據腫瘤內脂肪含量不同而表現為脂肪含量越高回聲越強的聲像學特點。MRI檢查表現為高、低不等信號，依據腫瘤內脂肪和造血組織成份含量，表現不同的T1和T2加權信號。但CT對腫瘤內脂肪和造血成份的顯示分辨率高，對腫塊形態、毗鄰及周圍鄰近組織情況了解全面，增強檢查能明確顯示供血動脈，所以對下一步手術治療具有重要指導意義[4]。AML的CT影像特點以脂肪和造血組織混合比例不等的混雜密度腫塊為主，無惡性腫瘤表現，偶伴鈣化[10]。AML需要與腎上腺區其他含脂肪的腫塊相鑒別，如腎上腺血管平滑肌脂肪瘤、腹膜后脂肪瘤、脂肪肉瘤、畸胎瘤、錯構瘤、低密度腎上腺腺瘤等。鑒別關鍵在正確定位，再結合AML混雜密度且無惡性腫瘤表現及臨床化驗檢查，一般不難區別。

對于腫瘤較小且無明顯相關內分泌功能紊亂發生的AML多采取非手術治療，但腫瘤較大，且有明顯自覺癥狀，考慮腫瘤自發出血和潛在進行性生長的可能，建議行外科手術治療[11]。本例患者雙側AML均較大，分別行手術治療。右側AML切除術采取腹腔鏡切除，采用經腹膜后腔路徑，該術式對腹腔臟器干擾小，臟器損傷風險低[12]，手術獲得成功。

總之，AML屬于腎上腺偶發瘤，無癥狀者臨床罕見，而CT或超聲對腎上腺偶發瘤檢出和定性具有關鍵作用[13]。本例患者雙側AML伴或不伴有內分泌代謝紊亂，影像學檢查和激素代謝檢查對本病的臨床診治具有重要參考價值。