皮膚原發結外鼻型NK/T細胞淋巴瘤影像學表現

龍德云，張國強，葉孝乾，陳偉良

結外鼻型NK/T細胞淋巴瘤(extra nodal NK/T cell lymphoma, nasal type, ENKTL)是指發生于淋巴結外的來源于成熟NK細胞或NK樣T細胞的非霍奇金淋巴瘤，主要累及鼻腔、鼻咽部、軟腭等上呼吸道部位；皮膚是ENKTL最常見的鼻外好發部位，占 26%左右[1]。皮膚ENKTL常見侵犯部位多見于四肢，其次為軀干和面部。皮膚ENKTL的影像學報道較少，筆者回顧性分析我院2013-05至2018-05收治的2例皮膚原發ENKTL的影像資料，探討其臨床、病理及影像表現特點。

1 病例報告

例1，男性，52歲，發現右側大腿內側兩處突起于皮表腫塊7個月，約花生米大小，無紅腫、無破潰，無低熱、盜汗，未就醫診治，腫塊逐漸增大，近1個月前開始出現潰爛，且潰爛面積逐漸增大，于2013-05-19來我院診治。查體：右大腿中段內側一直徑約5 cm大小潰瘍，潰瘍基底污穢，潰瘍周緣突起，滲出明顯，潰瘍周皮下觸及條索狀硬結，創周稍紅腫，腹股溝未及腫大淋巴結。影像學表現：胸部CT和彩超檢查未發現異常；PET-CT提示左側鼻腔粘膜、鼻中隔代謝異常增高(SUV最大值7.6)；鼻腔未發現明顯腫塊，考慮生理性攝取，左上頜竇局部黏膜略增厚，考慮副鼻竇炎；右下肢皮下(股骨中下段水平)高代謝灶(SUV最大值11.6)，右下肢肌肉(脛骨中段水平)彌漫性略高代謝灶(SUV最大值4.8)；骨髓穿刺提示粒紅巨三系增生正常，骨髓象有核細胞形態未見異常，排除骨髓內NK/T淋巴瘤浸潤。MRI示：T1WI序列示右大腿中段皮膚及皮下軟組織增厚，皮膚及皮下軟組織多發結節相互融合成較大軟組織團塊，并突出于皮膚表面(圖1A)，腫塊信號與鄰近肌肉組織信號相仿，且內可見小點條狀高信號影；T2WI+FS序列示腫塊略高信號，且腫塊中央可見更高信號(圖1B)，皮下脂肪層廣泛滲出，可見多發條索狀、小條片狀高信號影。MRI考慮右大腿化膿性炎癥可能，皮膚癌待排。手術與病理：于腰麻下行右大腿潰瘍切除+清創VSD術。病理巨檢：皮膚組織一塊，6 cm×3.8 cm×3 cm，中央見潰瘍，大者約3.2 cm×2.7 cm，小者直徑約0.8 cm，潰瘍深1 cm，小者較平。病理診斷：右大腿皮膚潰瘍伴大片壞死，真皮層內見大片彌漫增生的非典型淋巴組織，浸潤至脂肪組織中，考慮惡性淋巴瘤。免疫組化：CD3(+)、CD5(+)、CD8(+)、CD56(+)、CD30(+)、粒酶B( Granzyme B+)、TIA-1(+)、背景B細胞Pax-5(+)、CD20(+)、 上皮細胞CK(+)、Mum-1(+)、Ki-67(+)80%。CD4(-)、CD10(-)、ALK(-)、EMA(±)、S-100(-)。考慮非霍奇金淋巴瘤，結外NK/T淋巴瘤，鼻型，高度侵襲性，綜合上述資料，考慮腫瘤皮膚原發。術后治療情況：術后予CHOPEL方案化療6周期+下肢瘤床放療25次(50 GY)，術后7個月出現鼻部新生物，鼻面部腫脹，伴鼻塞，鼻腔分泌物增多，有臭味，行鼻腔組織活檢，診斷：NK/T細胞淋巴瘤(結外鼻型Ⅳ期)。予以MESA方案化療3周期及鼻腔病灶直線加速器治療，鼻部腫塊縮小。2016年8月因化療導致Ⅳ度骨髓抑制，患者腎衰竭，高鉀血癥，晚間突發神志不清，心跳驟停，呼吸停止，血壓測不出，經搶救后病亡。

圖1 右腿皮膚原發ENKTL CT表現

例2，男性，75歲，2018-02-16無明顯誘因出現左小腿內側腫脹、皮膚瘙癢，搔抓后皮膚潰爛，當地醫院給予創面外敷藥物治療(具體不詳)，創面無好轉，且創面潰爛面積逐漸增大、加深入院診治。查體：左小腿內側見直徑約15 cm潰瘍，潰瘍創緣突起，創面基底凹凸不平，大量壞死軟組織及膿性分泌物，惡臭，滲出明顯。影像學表現：胸部CT提示兩肺下葉、左肺舌段少量纖維灶；彩超檢查提示左腎囊腫；雙側腹股溝淋巴結腫大，其中較大者長徑約10 mm，頸部、腋下及腹膜后未見腫大淋巴結，其他未發現異常。骨髓穿刺常規示：粒紅巨三系增生活躍。左小腿CT示：左小腿軟組織腫脹顯著，內側皮下脂肪層內見多發結節狀，團片狀軟組織密度影，相互融合呈較大軟組織團塊，邊緣不光滑，突出于皮膚表面，凹凸不平，腫塊與肌肉分界不清(圖2A)，且皮下脂肪層滲出明顯(圖2B)。CT考慮左小腿炎性病灶可能。手術與病理：于腰麻下行左小腿清創+VSD引流術。病理巨檢：皮膚組織一塊，10 cm×8.5 cm×1.5 cm，皮膚中央見一巨大潰瘍，面積約7.5 cm×7 cm，表面灰紅附膿，切面灰黃灰紅，質稍韌。病理診斷：左小腿小圓細胞惡性腫瘤伴壞死，考慮為老年EBV陽性的彌漫性大B細胞淋巴瘤。免疫組化：GranB(+)、Mum-1(弱+)、CD3(+)、CD20(+)、TIA-1(+)、Ki-67(+)80%、CyclinD1(-)、C-myc(-)、CD79a(-)、CD23(-)、CK(-)、S-100(-)、EBER(+)、EBV(-)(注：EBV在免疫組化經常表達不明顯)、CD56(-)、CD10(-)、CD21(-)、Bcl-6(-)、CD5(-)、Bcl-2(-)，診斷：左小腿非霍奇金T細胞淋巴瘤，NK/T淋巴瘤(結外鼻型Ⅲ期)。術后治療情況：術后行GDP+培門冬酶方案化療1周期，出現重度骨髓抑制，予以積極升血小板、升白細胞治療，骨髓抑制緩解，一般情況良好，1年后失訪。

圖2 左腿皮膚原發ENKTL CT平掃

2 討 論

2.1 ENKTL的發病原因和臨床特點 ENKTL侵襲性、惡性度高，病死率高，5年生存率10%～45%[2，3]。鼻區以外的ENKTL多原發于皮膚、胃腸道、性腺、肺、肝、脾等部位。本病男性多見，平均年齡50歲[4]；原發于皮膚的NK/T細胞淋巴瘤以局部皮膚改變為起病表現，其組織形態特點與發生在其它部位者基本相同[5]；侵犯皮膚時常表現為無癥狀紫紅色或膚色的結節，斑塊、浸潤性紅斑，表面可出現潰爛，由于廣泛的組織壞死，常有惡臭；腫瘤細胞破壞血管及繼發缺血性壞死可能是潰瘍形成的原因[6]。本組2例皮膚ENKTL患者為中老年男性，臨床表現患處皮膚結節、腫塊，潰爛，潰瘍創面基底凹凸不平，伴有大量壞死軟組織及膿性分泌物、惡臭、滲液顯著，經常規抗炎換藥治療無效。

2.2 皮膚ENKTL的影像表現 原發于皮膚的ENKTL較為少見，主要表現為皮下結節狀、團塊狀軟組織腫塊，相互融合呈不規則形狀團塊，且伴有皮膚潰爛，皮下滲出水腫表現。Carroll等[7]認為，軟組織淋巴瘤在T1WI和T2WI加權成像信號相對均勻，可跨越多間隙生長，侵犯血管和神經；文獻[8]報道淋巴瘤T1WI為低或等信號(與鄰近肌肉對比)，T2WI為低、等或略高信號，MRI增強掃描均勻輕至中度延遲強化；CT顯示腫塊呈結節狀、團塊狀融合，密度均勻，邊緣不光整，皮膚、皮下軟組織及筋膜層明顯增厚；亦有PET-CT在皮膚ENKTL方面的報道，提示皮膚及鄰近肌肉高代謝灶[9]。本文2例皮膚ENKTL實性腫塊密度或信號相對均勻，T1WI為低等信號，T2WI為等略高信號，輪廓不光整，且皮下可見條索狀異常信號或異常密度影，與Carroll等[7]總結的大部分病例皮下見條索影相似，反映了淋巴瘤的浸潤和水腫表現一致。由于ENKTL瘤細胞圍繞血管生長并破壞血管，在皮膚表面可表現為蜂窩織炎[10]，容易誤診。本組2例皮膚ENKTL均曾誤診為化膿性炎癥，不足之處是未作增強MRI檢查。因此，對于年齡≥50歲以上的中老年患者，出現患肢明顯腫脹增粗，皮下結節或團塊狀腫塊迅速增大，向皮膚表面突出，伴發潰瘍糜爛，且CT或MRI提示實性腫塊呈結節狀、團塊狀融合，信號或密度均勻，與鄰近肌肉對比，T1WI為低或等信號，T2WI為低、等或略高信號，且皮下脂肪層見條索狀異常信號或異常密度影，經抗生素治療無效時應考慮皮膚淋巴瘤。

2.3 皮膚ENKTL的鑒別診斷 ENKTL發病率低，臨床表現多樣，且有關于皮膚ENKTL影像學診斷方面的文獻報道極少，缺乏影像學特征，極易誤診。因此需與以下幾種病變進行鑒別。(1)化膿性肌炎：大多數病變發生于下肢，受累的肌肉以多發膿腫為特征，影像表現肌肉彌漫腫脹，肌肉間隙消失，在T2WI抑脂序列膿腔或壞死腔表現局部高信號，膿腔周邊常有環狀低信號，增強后膿腔出現環狀強化，病變區域皮膚及皮下筋膜增厚，抗炎治療有效。(2)惡性纖維組織細胞瘤：多發生于四肢深部肌肉，腫塊體積較大，常呈分葉狀，T1WI常呈等-低信號，在T2WI趨向中高信號-顯著高信號，因腫瘤內常有壞死、液化等繼發性改變，腫瘤T2WI信號常不均勻；若腫瘤內纖維成分較多時T2WI呈不規則低信號。(3)蜂窩織炎：多見于皮膚、皮下組織和闌尾等疏松組織，MRI表現皮下脂肪層和筋膜呈條狀或網狀表現，T1WI呈略低信號，T2WI呈高信號，附近肌肉信號變化較輕，無軟組織腫塊表現。(4)結節性脂膜炎：是原發于脂肪小葉的非化膿性炎癥，反復發作性皮下痛性結節，好發于青年女性，皮下結節成批發作，結節疼痛明顯，有發熱等全身癥狀，但經數周或數月后結節自行消退；而ENKTL臨床過程呈進行性加重。(5)腺泡狀橫紋肌肉瘤：好發于10～25歲青少年，四肢深部軟組織多見，腫塊體積較大，分葉狀，MRI特征性影像表現為腫塊內可見血管流空信號影，增強后顯著強化。

2.4 皮膚ENKTL的治療 鼻外的ENKTL比發生于鼻腔的ENKTL侵襲性更高，預后更差，局部放療對提高生存率有一定效果[11]。目前治療方法有以環磷酰胺、長春新堿、潑尼松為基礎的常規或大劑量化療聯合或不聯合局部放療[12]。本文2例ENKTL均行潰瘍切除+清創VSD術，1例存活3年病亡，1例存活1年后失訪。

綜上，皮膚ENKTL發病率低，臨床表現多樣，有時和部分腫瘤和炎性病變難以鑒別，影像學檢查在皮膚ENKTL的鑒別診斷中發揮重要作用，臨床確診常需多次、多點取材及皮損組織病理、免疫組化確診。