口腔頜面外科患者預防性氣管切開堵管用具及方法的改良效果分析

張 葉，劉麒麟，常文娟，孫 賓，趙彤霞

(吉林大學口腔醫(yī)院，吉林 長春 130021)

口腔頜面外科住院患者常伴有重癥頜面間隙感染、重度張口受限、頭頸部腫脹明顯等癥狀。為保障上述患者及口腔頜面部惡性腫瘤切除患者的有效通氣，避免因上呼吸道壓迫而造成血氧飽和度不足，常對患者行預防性氣管切開術。但氣管切開術后患者氣道與外界直接相通，上呼吸道屏障的保護作用被破壞[1-2]，氣道與外界相通時間是肺部感染等并發(fā)癥的重要影響因素。患者上呼吸道壓迫解除后，早期行氣管套管堵管是預防肺部感染及其他并發(fā)癥的關鍵[3]。

目前氣管切開套管尚無配套堵管器械，氣管造口帽、木塞、注射器膠皮塞、輸液器、醫(yī)用橡皮膏包繞的針頭帽等均被作為堵管器械進行堵管[4-6]。這些堵管用具在應用中存在容易脫出、制作繁瑣和患者舒適滿意度差等缺陷，具有應用安全和舒適滿意度的堵管用具亟待開發(fā)。近年來進行漸進性堵管用具成為研究熱點，但尚無統(tǒng)一的堵管器械被開發(fā)應用。為保障氣管切開患者堵管的安全和實現(xiàn)漸進性堵管，我科應用一次性使用硅橡膠胃管末端作為堵管用具。胃管末端可實現(xiàn)預防風險時間與堵管時間同步；縮短帶管時間并降低氣道風險。其作為堵管用具取得了效果良好，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：觀察組：選取2019年1月～2019年12月吉林省三級甲等口腔專科醫(yī)院頜面外科行預防性氣管切開的56例患者為觀察組。觀察組患者均采用一次性胃管末端為堵管工具，行漸進性堵管。患者信息：男37例，女19例，年齡27～71歲，平均(52.73±10.89)歲。對照組：選取2018年1月～2018年12月吉林省三級甲等口腔專科醫(yī)院頜面外科行預防性氣管切開的52例患者為對照組。對照組患者均以醫(yī)用橡皮膏包繞的針頭帽為堵管工具，行一次性堵管。患者信息：男31例，女21例，年齡27～73歲，平均(53.81±11.52)歲。兩組患者的年齡、性別資料差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。本次研究經(jīng)過本院醫(yī)學倫理委員會同意。在進行氣管套管堵管前，充分評估患者是否符合堵管指證[7]：①患者生命體征平穩(wěn)，意識清楚；②患者已度過氣道高風險期，能自主呼吸，血氧飽和度>95%以上；③無肺部感染或感染已控制，體溫無異常；④氣道分泌物少，12 h內(nèi)吸痰次數(shù)<5次；⑤咳嗽反射正常，可自行清理呼吸道分泌物。納入標準：①行口腔頜面部手術伴預防性氣管切開術的患者；②使用金屬氣管套管；③病情穩(wěn)定；④取得醫(yī)生、患者、家屬知情同意，并簽署知情同意書。

1.2堵管材料：觀察組：采用符合YY0334-2002要求的硅橡膠制成的胃管末端為堵管工具，堵管適用的胃管規(guī)格：管徑4.67 mm(F14)-6.00 mm(F18)，胃管末端結構示意圖如圖1。金屬氣管套管分為外套管、內(nèi)套管、金屬套管芯三部分[8]，一般以外套管直徑(mm)和長度分號，成人常用的為8-10號。對照組：采用醫(yī)用橡皮膏包繞針頭帽作為堵管用具如圖2，將無菌針頭帽取下，將醫(yī)用橡皮膏剪裁后纏繞于針頭帽頂端，使其可與氣管內(nèi)套管外口緊密結合。

圖1 胃管末端結構

圖2 堵管用具

1.3堵管方法

1.3.1臨床管理：堵管前，向患者介紹堵管用具及方法。告知患者在堵管過程中可能存在不適或呼吸困難等癥狀，與患者進行有效性溝通與心理疏導，減少患者焦慮與不良情緒，避免患者屏氣及心理作用造成的呼吸困難，并簽署知情同意書。使患者取平臥或頭高腳低位，充分排痰或吸盡痰液，行氣管切口換藥。

1.3.2觀察組：打開一次性使用胃管包，戴無菌手套，取出胃管末端。持無菌剪刀去除全部胃管，僅保留胃管末端，將中空連接塞與密封塞緊密連接，且與本體呈分離狀態(tài)；將胃管末端與氣管套管內(nèi)管連接穩(wěn)固后旋入患者氣管套管外管。

觀察組對象為預防性氣管切開患者，在術后12 h，患者還未形成對開放性氣道依賴的情況下進行評估，若符合堵管指證，將中空連接塞關閉，開放密封塞，做半堵管，如圖3。半堵管24 h后若患者呼吸平穩(wěn)，耐受良好，將密封塞蓋緊，行全堵管，如圖4，再觀察24 h，若符合拔管指證，即可拔管。在堵管過程中，若出現(xiàn)不適(如自述呼吸困難、胸悶、憋氣)時，可及時解除堵管狀態(tài)或返回上一步，確保氣道安全。

圖3 半堵管

圖4 全堵管

1.3.3對照組：使用時，將醫(yī)用橡皮膏剪裁后纏繞于針頭帽頂端，使其與氣管內(nèi)套管外口緊密結合，再將內(nèi)套管置于氣管外套管內(nèi)。患者出現(xiàn)不適時需取下針頭帽，解除堵管狀態(tài)，待患者癥狀緩解，呼吸平穩(wěn)后重新進行堵管，直至完成連續(xù)堵管48 h，若符合拔管指證，即可拔管。

1.4觀察指標與評價標準：觀察和記錄兩組患者圍堵管期舒適滿意程度及總帶管時間。

舒適滿意程度[9]：采用531評分法，對舒適滿意程度進行賦值，①不滿意(評分1分)：患者異物感或感覺憋悶難受，要求暫停堵管；②較滿意(評分3分)：患者自述稍有不適，但可進行堵管；③滿意(評分5分)：堵管后患者無任何不適感。

2 結果

2.1兩組患者圍堵管期舒適滿意程度及帶管時間：觀察組舒適滿意程度明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，觀察組總帶管時間明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 堵管患者堵管舒適滿意程度

2.2口腔專科醫(yī)院預防性氣管切開患者應用胃管末端堵管的參數(shù)指導：氣管套管具有多種型號，胃管亦具有多種型號，通過型號的調(diào)整可做到氣管套管與胃管的完全適配。本研究得出一次性胃管末端在氣管套管堵管試驗中的使用參數(shù)指導，具體數(shù)據(jù)內(nèi)容，見表2。

表2 胃管末端在氣管套管堵管試驗中的使用參數(shù)指導

3 討論

3.1一次性胃管末端堵管后患者舒適滿意程度高：觀察組患者在堵管過程中，患者的耐受程度和適應能力較強，無不適與心理恐懼產(chǎn)生，患者均按治療計劃順利堵管和拔管。對照組患者在一次全堵管過程中普遍感到不適應，心理恐懼，堵管較難順利進行。一次全堵管操作前，護士應與患者進行有效性溝通與心理疏導。患者掌握正確的放松方式，配合操作調(diào)節(jié)呼吸頻率與幅度，以減少焦慮與不良情緒。與對照組相比，觀察組采用胃管末端行漸進性堵管可提高患者的舒適滿意程度和減少心理恐懼，對患者的治療具有重要意義。

3.2漸進性堵管法可縮短氣管套管帶管時間：觀察組患者在漸進性堵管過程中，患者從逐步適應到完全經(jīng)口鼻腔上呼吸道呼吸。適應過程連續(xù)，無較大的通氣量跳躍，患者適應性較好，均在預期時間和計劃內(nèi)堵管并拔管。對照組患者在一次性全堵管過程中將長期開放的人工氣道完全封閉，患者易出現(xiàn)不適或缺氧癥狀，需多次進行堵管，致使堵管時間延長。與對照組相比，觀察組氣管套管帶管時間明顯低于對照組。證實了漸進性堵管方法較一次性堵管方法，患者適應性更好，可縮短患者氣管套管帶管時間。

3.3不同型號胃管末端可為氣管套管堵管提供指導：一次性胃管末端可根據(jù)氣管套管的不同型號進行適配，并做到與內(nèi)套管的外口尺寸統(tǒng)一，且匹配良好。本研究中一次性胃管末端呈頭大尾小的圓臺形，材料具有一定的彈性，具有更廣的適用性。一次性胃管末端可用于多種型號氣管套管的堵管研究，指導臨床氣管套管堵管的選擇與設計。

氣管切開術后患者上呼吸道屏障作用被破壞。患者氣道黏膜易干燥，痰液易結痂，易引起機體免疫力低下，呼吸道感染的機會增加。氣管切開患者上呼吸道壓迫解除后，選擇安全適宜的堵管器材與方法，盡早進行堵管，對患者的康復具有重要的意義。堵管可促使患者不依賴于氣管切開處通氣[12]，恢復正常呼吸與上呼吸道屏障作用。但氣管切開患者對涉及氣道的操作均存在畏懼心理[10]，心理狀態(tài)的改變對疾病的治療與轉(zhuǎn)歸具有較大影響[11]。完全堵管后，患者易情緒緊張、自覺呼吸不暢并拒絕堵管，或在堵管后出現(xiàn)精神性呼吸困難。

本研究應用胃管末端進行氣管切開堵管，漸進性堵管使患者的畏懼心理得以減低。緊張情緒消除后，患者堵管耐受情況和適應情況良好，均按治療計劃拔管。與傳統(tǒng)堵管方法相比，漸進性堵管促使患者逐步適應、最終完全適應口、鼻呼吸；不會一次將人工通氣道完全封閉，減少患者的呼吸不適或缺氧癥狀；增強患者舒適滿意度并減少患者帶管時間。

胃管末端在臨床應用中具有較多優(yōu)點：①取材方便，成本低廉，操作簡單，實用性強；②無菌材料，使用安全，無微粒或纖維刺激呼吸道，符合醫(yī)院感染管理要求；③呈頭大尾小的圓臺形，不存在落入氣管內(nèi)的安全隱患；④具有兩個不同大小的塞體，便于實現(xiàn)漸進性堵管工作；⑤患者如自述不適難以忍受或需要經(jīng)氣道吸痰時可隨時取下，靈活方便；⑥材料彈性高，末端直徑大于套管內(nèi)徑，可與氣管套管嚴密吻合，有效防止其移位、脫出，提高氣管切開術后留置金屬氣管導管堵管的成功率，促進患者康復。

應用改良后堵管用具及方法的患者均按治療計劃實現(xiàn)半堵管、全堵管與拔管。其堵管過程操作簡單，使用安全。臨床上帶氣囊氣管套管堵管用具尚不完善，本研究將進一步改良與設計胃管末端，以完善臨床氣管堵管的應用與研究。