針刺聯合中藥治療痛風性關節炎的Meta分析

韓 暢 王 寒 肖勇洪

云南中醫藥大學，云南 昆明 650000

痛風性關節炎(Gouty arthritis)是一類由于嘌呤代謝異常導致尿酸鹽沉積在人體各組織的疾病，主要表現為關節處的紅腫、灼痛等炎癥反應，影響患者日常生活，常伴發高脂血癥、糖尿病、高血壓等代謝性疾病[1],嚴重者可導致殘疾。痛風性關節炎的臨床癥狀與人體尿酸水平直接相關[2],導致高尿酸血癥的原因分別為尿酸生成異常增多和尿酸排泄異常減少[3]。

在痛風性關節炎的治療中，中西醫均提倡低嘌呤飲食、多飲水、適量運動、控制體重為基礎治療，在急性發作期，西醫常使用秋水仙堿、NSAIDs、糖皮質激素以消炎鎮痛，緩解急性癥狀；降尿酸的治療中采取抑制尿酸生成與促進尿酸排泄兩種方法，如非布司他、苯溴馬隆等藥物[4],但運用以上西藥治療痛風有一定的胃腸道反應、過敏風險和肝腎功能損傷[5]。痛風在中醫學中屬于“痹證”范疇，治療上多運用中藥、針灸從清熱利濕、健脾化痰、培補肝腎等方面著手[6]，具有有效率高、不良反應低的特點，可以提高治療痛風的療效。研究表明針灸可以改調節體內異常神經遞質與炎性分泌物，從而達到消腫止痛的效果[7]。文章對針藥結合治療痛風性關節炎的文獻進行Mate分析，以期為該病的治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 文獻納入標準 不限發表形式及語言的評價針刺聯合中藥治療痛風性關節炎的隨機對照試驗(盲法不做要求)；研究對象符合痛風性關節炎診斷；研究對象不受年齡、性別、種族的限制；試驗組干預為任何類型的針刺配合中藥療法，對照組為單純西藥治療；觀察指標主要為總有效率(包括痊愈、顯效、有效)，次要為指標為血尿酸(UA)。

1.2 文獻排除標準 非RCT類型文章；研究對象為未明確診斷為痛風性關節炎；試驗組或對照組為多種治療方法無法評判是否為針刺配合中藥、單純西藥起效；觀察指標不合理；重復發表的文獻。

1.3 文獻檢索 文獻來源：經過檢索 PubMed、The Cochrane Library、中國生物醫學文獻數據庫(CBM)、中國學術文獻總庫(CNKI)、維普中文科技期刊數據庫(VIP)及 萬方數字化期刊庫(WANFANG DATA )等數據庫，搜索有關針刺聯合中藥治療痛風性關節炎的臨床隨機對照試驗，檢索日期從各數據庫建立至2020年8月。中文檢索詞：以“痛風性關節炎”“痛風”為主題詞，運用布爾邏輯搭配“針刺”“針灸”“中藥”“隨機對照實驗”等關鍵詞。英文檢索詞：以“gout””gouty arthritis”為主題詞，運用布爾邏輯及相應截詞符號搭配“acupuncture”“traditional Chinese medicine””RCT””herb”等關鍵詞。檢索策略：由2人依據設立標準，獨立檢索以上數據庫，通過閱讀對所檢索出文獻進行納入與排除。2名研究員分別將納入文獻的樣本量、干預方法、觀察指標等進行表格整理，檢索及整理工作完成后2人進行表格比對，出現分歧時由第三方相關專家決定是否納入。

1.4 文獻質量評價 對所納入文獻的隨機方法、盲法、偏倚等均采用Cochrane 推薦的“偏倚風險評估”工具進行偏倚風險評估。

1.5 統計學方法 分別從納入分析文獻中提取相關數據并制作表格，文獻數據應用RevMan 5.3軟件進行Meta分析。本研究分析文獻均為RCT，觀察指標為二分類數據(疾病治療有效率)，采用比值比(odd rates，OR)，95% 可信區間(CI)表示。對納入研究文獻進行異質性檢驗，當I2≤ 50% 則采用固定效應模型分析；I2>50% 時說明研究結果存在異質性， 此時應采用隨機效應模型分析，并通過敏感性分析以評估其可信度。

2 結果

2.1 文獻檢索納入情況 2名研究員通過數據庫共檢索文獻83篇，排除綜述類、系統評價類、重復發表及非RCT文獻60篇；排除試驗組或對照組不符合研究設計(無法評判起效主要因素)文獻16篇，最終納入進行Meta分析文獻7篇[8-14]。文獻篩選流程圖如圖1所示。

2.2 納入文獻質量評價 最終納入Meta分析的7篇文獻均為符合試驗設計，觀察結果為治療總有效率和血尿酸水平的RCT文獻，通過觀察納入文獻的樣本量、隨機方法、療程、盲法和是否有中途退出進行文章質量評價，見表1。

2.3 納入文獻的風險偏倚評價 對納入分析的文獻均采用Cochrane推薦的“風險偏倚評估工具”進行風險偏倚評估。在納入的7篇RCT文獻中，3篇[10-11,13]文獻采用隨機數字表法進行隨機分組，1篇[12]文獻采用就診日期奇偶性進行隨機,其余3篇均提及隨機，但未闡述具體隨機方法。納入分析文獻的文獻均未提及盲法與分配隱藏，無脫落病例，無不良反應描述。風險偏倚圖如圖2所示。

表1 文獻質量評價表

3 Meta分析結果

納入研究的7篇治療痛風性關節炎的RCT文獻均以總有效率為主要結局指標，共納入500例研究，其中以針刺聯合中藥為試驗組的共253例，以單純西藥治療為對照組共247例。在總有效率的統計學分析中，異質性檢驗I2=0%，P=0.94,表示兩組試驗內核一致，具有低異質性，采用固定效應模型。在Meta分析總有效率的森林圖(圖3)中，結果顯示(OR=5.95,95%CI=[3.27，12.57]，P<0.00001),即表明針刺聯合針灸(試驗組)治療痛風性關節炎優于西藥治療(對照組)。

納入研究的7篇RCT文獻均以觀察血尿酸水平為第二結局指標， 在森林圖中(圖4)異質性的檢驗中(P<0.00001；I2=60%),提示在評價降低血尿酸濃度的療效中異質性較大，需探討異質性來源。但(MD=53.09,95%CI=[-71.95,-35.19，12.57]P<0.00001)仍表明在減低血尿酸濃度方面針刺聯合中藥優于純西藥治療。

4 討論

國內痛風的流行病學調查目前尚不充分，在1%～3%范圍內，且在全球范圍內有升高趨勢[15],西藥治療痛風性關節炎在急性期與慢性期均存在一定的胃腸道或腎功能、心血管方面的不良反應。中藥治療則具有整體調節、減少復發頻率、減輕毒副作用等優點[16]。在動物實驗方面，陳虹屹等[17]得出結論，表明對高尿酸血癥的小白鼠進行針刺治療可有效抑制尿酸生成。 結合本次Meta分析，可證實針刺聯合中藥痛風性關節炎的治療上優于西藥治療，給痛風患者提供安全、有效的選擇。

在本次研究存中仍存在一些局限性：本研究僅納入7篇RCT文獻，總樣本量僅500例；在納入文獻中隨機方法、分配隱藏及盲法方面不夠完善，在一定程度上影響風險偏倚；在尿酸指標的異質性檢驗中提示異質性較高，影響因素可能有患者年齡、性別、服用不同中藥、針刺不同穴位、療程長短等方面，未做進一步探究。本研究雖在一定程度上證實針刺聯合中藥治療痛風性關節炎的有效性，但仍期待在今后循證醫學研究中納入更大樣本量、研究方法更完善、探究更細致的臨床隨機對照試驗。