中藥熏蒸治療腦卒中后痙攣性偏癱有效性及安全性的Meta分析

吳 敏 張詠梅* 宋凌霞 令狐玉雙

1.遵義醫科大學護理學院，貴州 遵義 563000；2.遵義醫科大學附屬醫院關節外科，貴州 遵義 563099

腦卒中又稱腦血管意外或中風，是一種常見的急性腦血管性病變，且發病率、死亡率及致殘率較高[1-2]。研究表明，89.0%患者中風發病后會導致繼發性運動功能障礙，其中以痙攣性偏癱最為常見，主要表現為肌張力增強、腱反射亢進、淺反射減少或消失等，嚴重影響患者偏癱肢體的康復[3-5]。目前，傳統醫學對于痙攣性偏癱的治療主要采用針灸、針刺、推拿配合功能鍛煉等方法，缺乏中藥熏蒸改善卒中后痙攣性偏癱的臨床證據。本研究旨在評價中藥熏蒸對腦卒中后痙攣性偏癱患者的療效，為腦卒中后痙攣性偏癱患者臨床實施中藥熏蒸提供相關依據。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索策略 計算機檢索CNKI、Wan Fang Data、CBM、VIP、PubMed、EMbase、The Cochrane Library和Web of Science數據庫，匯總中藥熏蒸治療腦卒中后痙攣性偏癱的RCT，檢索時限均從建庫至2020年6月。檢索采用主題詞和自由詞相組合的方式。中文檢索詞包括：熏、熏法、熏療、熏洗、中藥熏洗、蒸、蒸法、蒸療、熏蒸、中藥熏蒸、中風、卒中、痙攣性癱瘓、痙攣狀態。英文檢索詞包括：traditional Chinese medicine fumigation、fumigation、herbal fumigation、fume cleaning、herbal steaming、washing、fuming、stroke、cerebrovascular disorders、spastic paralysis 、spastic hemiplegia等；

1.2.1 納入標準

1.2.1.1 研究設計 基于中藥熏蒸治療中風后痙攣性偏癱的隨機對照試驗。

1.2.1.2 研究對象 ①符合中醫《中醫病證診斷療效標準》[6]及西醫《各類腦血管疾病診斷要點》[7]中腦梗死、腦出血或中風的診斷標準；②被診斷為腦卒中后痙攣性偏癱的患者；③性別、年齡、種族、國籍不限。

1.2.1.3 干預措施 治療組以中藥熏蒸療法為主，可佐以其它治療方法；對照組采用非中藥熏蒸療法。

1.2.1.4 結局指標 ①臨床療效；②Fugl-meyer評分；③Ashworth評分；④Barthel指數評分；⑤ADL評分；⑥MAS評分。

1.2.2 排除標準 ①非中、英文文獻；②重復發表的文獻、同人群的重復研究或報道；③無法獲取全文或聯系作者無果的文獻；④無相關結局指標的文獻。

1.3 文獻篩選與資料提取 采用NoteExpress軟件根據文獻的發表年份、作者、標題及發表期刊進行查重；由2名研究者獨立篩選文獻，當雙方意見不統一時，通過討論或與第三方協商解決，必要時咨詢統計學專家進行指導。若納入的文獻數據存有缺失，可通過電話及E-mail的方式與原始研究作者獲取聯系對本研究重要的信息。

1.4 納入研究的偏倚風險評價 最終納入的文獻由2位評價者按照Juni對RCT的質量評價標準[8]獨立完成，采用Jadad質量記分法，若評分為2分以下，為低質量研究；3分以上則評定為高質量研究。雙方交叉核對結果。

1.4 研究方法 對照組患兒使用匹多莫德口服液(蘇州長征-欣凱制藥有限公司，國藥準字H20030464，0.4 g/次，2次/d)，觀察組患兒聯合使用匹多莫德(蘇州長征-欣凱制藥有限公司，國藥準字H20030464，0.4 g/次，2次/d)和葛根素(青島金峰制藥有限公司，國藥準字H20010174，0.4 g/次，1次/d)治療，治療時間均為4周。

1.5 統計分析 采用RevMan 5.3軟件統計分析所提取的數據。采用比值比(odds ratio，OR)與加權均數差(weighted mean diffidence，WMD)作為效應分析統計量，若P>0.1且I2<50%說明該研究結果無統計學異質性，則采用固定效應模型；反之，說明該研究結果存在異質性，采用隨機效應模型進行Meta分。進行敏感性分析檢驗結果的穩定性，潛在的發表偏倚采用Egger等[9]漏斗圖(funnel plot)進行分析。

2 結果

2.1 文獻篩選流程及結果 初步檢索共獲得相關文獻577篇，篩選后最終納入9個RCT[10～18]，文獻篩選流程及結果如圖1所示。

2.2 納入研究的基本特征 本研究共納入9篇文獻，包括893例患者，其中治療組447例，對照組446例。納入文獻基本特征見表1。

2.3 納入研究的方法學質量評價 納入的9篇研究中，高質量文獻1篇，低質量文獻8篇；其中6篇交代了具體的隨機方法(隨機數字表法)，1篇未對隨機方法進行詳細描述，1篇以入院順序進行隨機，1篇未提到隨機方法；所有研究均未提及分配隱藏及盲法，僅有1篇交待失訪、脫落或剔除。納入研究的方法學質量及 Jadad 質量評分匯總，見表 2。

納入研究研究時限(月)例數/T/C干預措施試驗組對照組療程/d結局指標陳朝俊等[10] 20132009.10～2011.1280/80中藥熏蒸+解痙顆粒巴氯芬片30①②③④趙冬娣等[11] 20152010.01～2015.0450/50常規康復訓練+針刺+中藥熏蒸常規康復訓練+針刺治療30①⑤趙嫦穎[12]20192016.08～2018.0974/74中藥熏蒸+替扎尼定替扎尼定60①②③④楊燕等[13]20182017.01～2018.1234/34中藥熏蒸+常規治療常規治療30①胡建芳等[14]20142010.10～2012.1045/45中藥熏蒸+解痙顆粒巴氯芬片30②⑤高世毅等[15]20142011.10～2012.0630/30中藥熏蒸鹽酸乙哌立松片21①②④孫瑞麗等[16]20192017.01～2018.1240/40中藥熏蒸+常規康復治療+針刺治療常規康復治療+針刺治療30②③④尤敏等[17]20182015.01～2016.0648/47中藥熏蒸+西藥治療+中醫針刺西藥治療+針刺治療14③⑥李少琴等[18]20192017.01～2018.0246/46中藥熏蒸+常規治療常規治療15③④⑥

表2 納入研究方法學質量評價研究者

2.4 Meta分析結果

2.4.1 有效率 共納入5個研究[10-13,15]，包括536例患者，固定效應模型Meta分析結果顯示，在治療腦卒中后痙攣性偏癱的有效率方面，治療組優于對照組，差異有統計學意義[RR=1.98,95% CI(1.26～3.10),P<0.01]。如圖2所示。

2.4.2 Fugl-meyer評分 共納入5個研究[10,12,14-16]，包括538例患者，固定效應模型Meta分析結果顯示，在治療腦卒中后痙攣性偏癱 Fugl-meyer評分比較方面，治療組優于對照組，差異有統計學意義[MD=6.09,95% CI (4.49～7.70),P<0.01]。如圖3所示。

2.4.3 Ashworth評分 共納入5個研究[10,12,16-18]，包括575例患者，固定效應模型Meta分析結果顯示，在治療腦卒中后痙攣性偏癱Ashworth評分比較方面，治療組優于對照組，差異有統計學意義[MD=-0.35,95% CI(-0.52～-0.18),P<0.01]。如圖4所示。

2.4.4 Barthel指數 共納入6個研究[10,12,15-18]，包括635例患者，固定效應模型Meta分析結果顯示，在治療腦卒中后痙攣性偏癱Barthel指數評分比較方面，治療組優于對照組，差異有統計學意義[MD=8.24,95% CI(6.52～9.96),P<0.01]。如圖5所示。

2.4.5 ADL評分 共納入2個研究[11,14]，包括190例患者，固定效應模型Meta分析結果顯示，在治療腦卒中后痙攣性偏癱ADL評分比較方面，治療組優于對照組，差異有統計學意義[MD=6.01,95% CI (0.95～11.06),P<0.05]。如圖6所示。

2.4.6 MAS評分 共納入2個研究[17-18]，包括187例患者，固定效應模型Meta分析結果顯示，在治療腦卒中后痙攣性偏癱MAS評分比較方面，治療組優于對照組，差異有統計學意義[MD=2.38,95% CI (1.39～3.37),P<0.01]。見圖 7。

圖7 治療組與對照組MAS評分的比較

2.5 敏感性分析 采用逐一剔除的方法對上述結局指標進行比較研究，發現剔除前后所得結果無較大變化，提示敏感性低，分析結果穩定性較高。

2.6 安全性分析 納入的9個研究中，僅有3個研究對中藥熏蒸的不良反應發生情況進行報道，其中1個研究在文中報道沒有發生不良反應，另外2個研究對不良反應發生情況進行詳實報道：治療組有2例出現頭暈、心悸，1例出現輕微皮疹，對照組3例出現輕微頭暈、頭痛，2例出現便秘，可以看出治療組不良反應的發生率明顯低于對照組。

3 討論

痙攣性偏癱是中風后常見的功能障礙之一[19]，是由于上運動神經元損傷使脊髓和腦干反射亢進而出現的肌張力異常增高[20]。目前，西醫治療多采用注射 A型肉毒毒素或口服巴氯芬等抗痙攣劑的方法[21-22]，但其價格昂貴且患者易出現不良反應。中藥熏蒸屬于中醫外治療法，其對腦卒中后痙攣性偏癱的治療具有獨特優勢：①中藥熏蒸利用溫度、藥物和機械的三重作用，刺激皮膚神經末梢感受器，促進炎性物質等致痛物質的代謝排出，有利于降低因疼痛引起的反射性肌緊張，有助于康復鍛煉的實施[23-24]；②采用溫經通絡、活血化瘀的藥物進行熏蒸，充分發揮了藥力和熱力的雙重作用，其能使Golji腱器官活性化，抑制γ纖維活動性，促進局部組織的血液循環，減輕肌痙攣，從而改善肢體功能的作用[25-26]。Meta分析結果表明，中藥熏蒸治療腦卒中后痙攣性偏癱患者具有較好的療效，且安全、不良反應發生率低。

本研究還存在一定局限性：①研究僅檢索中英文文獻，且只納入了中文研究；②納入研究的文獻數量太少，且各研究的干預措施不一致，可能影響結論的可信度；③納入文獻的方法學質量較低，均未對盲法實施、分配隱藏作相關描述，僅1個研究報道了退出與失訪病例情況；④由于納入的研究較少，故未估計發表偏倚。

綜上所述，中藥熏蒸治療腦卒中后痙攣性偏癱在各方面表現治療組均優于對照組，提示中藥熏蒸治療腦卒中后痙攣性偏癱有積極療效，且安全、不良反應少。本研究受納入研究數量和質量的限制，上述結論尚待更多高質量、大樣本的隨機對照研究予以驗證，為更好地指導臨床治療中風后痙攣性偏癱提供更加可靠的循證依據。