術前磁共振指導腹主動脈球囊預置術對兇險性前置胎盤處理的應用研究

朱曉青，金文韜，黃歡

1.上海交通大學醫(yī)學院附屬第九人民醫(yī)院 放射科，上海 200011；2.復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院 介入治療科，上海 200032；3.復旦大學附屬婦產科醫(yī)院 放射科，上海 200011；4.南京市第一人民醫(yī)院 婦科，江蘇 南京 210000

引言

兇險性前置胎盤指既往有剖宮產史，胎盤附著于原剖宮產切口疤痕部位的情況[1-2]。隨著近年來剖宮產率的上升，兇險性前置胎盤的發(fā)生率逐年增加。兇險性前置胎盤合并胎盤植入的患者，在剖宮產術中容易發(fā)生不可控制的大出血，10%的患者出血量可達10000 mL，嚴重威脅孕產婦的生命安全[3]。腹主動脈球囊預置術是指在數字減影血管造影（Digital Subtraction Angiography，DSA）機引導下，將球囊導管置入腹主動脈下段，在剖宮產術中充盈球囊阻斷腹主動脈血流。該術式能有效減少剖宮產術中的出血量，減少休克、DIC等并發(fā)癥的發(fā)生[4-5]。但是該術式中需要對孕婦使用X線透視以及造影劑，不可避免會對胎兒產生一定的影響[6]。本研究對兇險性前置胎盤患者行術前磁共振掃描，在磁共振測量數據指導下行腹主動脈球囊預置術，統(tǒng)計圍手術期參數，與直接行腹主動脈球囊預置術的兇險性前置胎盤患者的圍手術期參數進行對比研究，探討磁共振成像指導下腹主動脈球囊預置術的臨床意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2017年4月至2019年1月在復旦大學附屬婦產科醫(yī)院產科診治的58例孕婦，所有患者根據臨床病史及磁共振或B超診斷為兇險性前置胎盤伴胎盤植入。將患者分為兩組，A組為研究組，共30例，該組患者術前行磁共振掃描，在磁共振圖像上進行測量，在這些數據的指導下行腹主動脈球囊預置術。B組為對照組，共28例，該組患者直接進行腹主動脈球囊預置術，未行磁共振掃描。研究組患者年齡29～43歲，平均（36.21±5.10）歲，孕周30～38周，平均（33.5±4.32）周，孕次2～4次，平均（2.48±0.73）次。對照組患者年齡28～43歲，平均（35.34±4.10）歲，孕周30～38周，平均（32.4±3.92）周，孕次2～4次，平均（2.23±0.84）次。兩組年齡、孕周、孕產次數比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。本研究經本機構倫理委員會審核通過，所有患者被告知了相關的風險以及注意事項，并且簽署了知情同意書。

1.2 磁共振掃描序列

使用德國西門子公司1.5T磁共振掃描儀（Siements,Avanto, Erlangen, Germany），患者仰臥位，線圈為體部相控陣線圈。磁共振檢查采用T2WI序列，進行軸位、冠狀位以及矢狀位成像，掃描參數為半傅立葉單激發(fā)快速自旋回波序列（Half-floufier Acquisition Single shot Turbo spin Echo, HASTE），TR 1350 ms，TE 92 ms，層厚 3 mm，層間隔0 mm，翻轉角40°，矩陣256×192，掃描時間15～25 s。掃描范圍為左側腎動脈開口至會陰水平，覆蓋介入手術股動脈穿刺位置。控制吸收率（Specific Absorption Rates，SAR）在1.5 W/kg以下。

1.3 手術方法

1.3.1 研究組

患者于擇期剖宮產術前，行腹主動脈球囊預置術。準備工作：術前在磁共振圖像上進行數據測量，數據具體為腹主動脈直徑（D1），低位腎動脈開口與腹主動脈分叉距離（D2），右側腹股溝水平至腹主動脈分叉的距離（D3），同時觀察低位腎動脈開口和腹主動脈分叉與腰椎的關系（圖1）。根據D1選擇腹主動脈球囊（Bard，Atlas PTA，USA）的尺寸（14～18 mm），選擇直徑大于D1約1～2 mm左右的球囊導管；計算D1+D2，然后以球囊導管開口為起點，在導管相應位置做標記。采用改良Seldinger技術穿刺右側股動脈，插入8F股動脈鞘，將球囊導管進入鞘管，緩慢前進至標記處，打開透視，根據術前磁共振圖像中低位腎動脈開口和腹主動脈分叉與腰椎的關系，調整球囊導管位置，使球囊導管位于低位腎動脈以下，腹主動脈分叉以上。球囊腔外接壓力泵，稀釋造影劑充盈球囊，阻斷腹主動脈，球囊壓力維持在2個大氣壓，確認球囊正常充盈，足背動脈搏動消失后，排空球囊，將導管體外部分用外科貼膜固定，防止在搬運過程中移位，將病人送至產科手術室。

圖1 磁共振測量解剖示意圖

1.3.2 對照組

患者未行術前磁共振檢查，直接行腹主動脈球囊預置術。采用改良Seldinger技術穿刺右側股動脈，插入8F股動脈鞘，將豬尾巴導管插入動脈鞘，將導管開口置于腰1椎水平進行腹主動脈造影，注射造影劑用量為20～25 mL，注射速率為16 mL/s，雙側髂總動脈顯影出現(xiàn)后停止透視。在造影圖像上測量腹主動脈的直徑，以及明確雙腎動脈開口以及腹主動脈分叉位置，退出豬尾巴導管后，將相應尺寸球囊導管進入鞘管，置于低位腎動脈以下，腹主動脈分叉以上的位置。充盈球囊，確認球囊位置良好，體外固定球囊導管，排空球囊，轉至產科手術室。

1.4 觀察指標

記錄兩組患者球囊預置術時間、透視時間、造影劑使用劑量；剖宮產手術時間、出血量、子宮切除數。

1.5 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進行分析，計數資料χ2檢驗。計量資料采用t檢驗，均數采用均數±標準差表示，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組孕婦腹主動脈球囊預置術中相關指標比較

兩組孕婦均成功完成腹主動脈球囊預置術，均無嚴重并發(fā)癥出現(xiàn)，術后恢復良好。研究組介入手術時間和透視時間均短于對照組，累積劑量CD低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表1。

表1 試驗組及對照組介入手術情況

2.2 兩組孕婦剖宮產手術情況以及新生兒apgar評分比較

兩組患者剖宮產手術時間、術中出血量、子宮切除和Apgar評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表2。

表2 試驗組及對照組剖宮產手術情況及新生兒Apgar評分

2.3 試驗組術前磁共振測量數據

試驗組中，球囊預置術前磁共振測量數據，見表3。

表3 試驗組術前磁共振測量數據

球囊導管上標記點位于L1/L2水平，下標記點位于L3/L4水平，球囊位于腎動脈開口與腹主動脈分叉之間。

3 討論

隨著剖宮產率的增加，兇險性前置胎盤的發(fā)生率也在逐年上升，有文獻表明兇險性前置胎盤現(xiàn)在已經成為急診子宮切除術的首要原因[7]。近年來如何盡量降低兇險性前置胎盤的出血量，是世界學者研究的熱點[8]。雙側髂內動脈結扎，雙側子宮動脈結扎以及宮腔填塞是臨床上控制剖宮產術中出血的主要方法。子宮血供主要來自于雙側子宮動脈，在通常情況下雙側髂內動脈或者子宮動脈結扎能有效地阻斷子宮血流，減少出血。但是盆腔血管網結構復雜，不同血管之間互有交通，在子宮動脈結扎的情況下，交通支會開放，術中出血情況改善往往不夠理想。同時在術中大出血的情況下，手術視野會被影響，增加雙側髂內動脈結扎的難度。腹主動脈球囊預置術可以在剖宮產術前將球囊預先放置在腹主動脈，在胎兒娩出后，立刻阻斷盆腔的血供，使術后出血減少，手術操作視野更為清晰，減少產后并發(fā)癥的發(fā)生率[9-12]。

但是球囊預置術需要在DSA引導下進行，X線輻射以及造影劑都可能會對胎兒造成一定的影響。輻射暴露對胎兒健康造成的影響可分為兩種方式，確定性效應和隨機性效應。確定性效應是一種有“閾值”的效應，受到的劑量大于閾值，這種效應就會發(fā)生，而且其嚴重程度與所受劑量大小有關,劑量越大后果越嚴重，是有規(guī)律和可控制的，程度就是劑量的大小。隨機性效應指效應的發(fā)生幾率與劑量大小有關的那些效應，隨機性效應與劑量的關系是線性、無閾的，是無規(guī)律和不可控的，程度跟劑量的大小具體事態(tài)發(fā)生的情況不同。根據文獻報道，胎兒所受劑量超過50 mGy可能會提高約一倍兒童腫瘤的發(fā)生率[13]。并且有文獻顯示，胎兒或者嬰幼兒所受輻射劑量超過10 mGy，兒童腫瘤發(fā)生率就會升高[14-15]，本研究中試驗組累計劑量為（1.93±0.74）mGy，遠小于文獻報道的10 mGy，能有效避免輻射照射隨機性效應的發(fā)生以及兒童腫瘤發(fā)生率的提高。腹主動脈球囊預置相對于更為早期的雙側髂內動脈球囊預置術，手術時間以及透視時間已經有較為明顯的降低，但是卻需要使用更多的造影劑進行腹主動脈造影，用來確認血管的管徑以及腎動脈開口和髂動脈分叉的位置[16-17]。并且腹主動脈球囊放置位置要求較為嚴格，如果位置過高造成腎臟血流阻斷，可能會造成不可逆的腎功能損傷，如果位置過低，球囊被推入髂總動脈，充盈時可能會造成髂總動脈損傷，導致動脈夾層甚至破裂[18]。目前已經有多項研究證明腹主動脈球囊預置術可以減少兇險性前置胎盤患者剖宮產術中出血，降低子宮切除率，但是尚無文獻報道提到如何在保證手術效果的前提下，盡可能減少造影劑用量以及介入透視時間的方法。

本研究在患者腹主動脈球囊預置術前，進行盆腔磁共振明確了腹主動脈的情況，省去了術中造影這一步驟，減少了母胎的輻射劑量，并且避免了造影劑的使用。術前磁共振可以在明確胎盤的位置，胎盤植入情況[19-22]的同時對腹盆部的腹主動脈以及髂總動脈進行成像。本研究術前磁共振使用了黑血技術，抑制血流流動信號的磁共振技術，血管管腔呈低信號，與管壁等信號形成對比，可以快速地在一次序列中對腹主動脈進行完整的成像，清晰的顯示腹主動脈的管腔管壁，以及顯示腎動脈開口和腹主動脈分叉與腰椎的關系。通過在磁共振圖像上進行術前精確測量，指導介入醫(yī)師進行腹主動脈球囊預置術，術中無需行腹主動脈造影，根據磁共振圖像測量出來的數據來選擇合適的球囊，以及對球囊放置位置的定位（圖2）。并且由于術前磁共振的引導，球囊導管在從動脈鞘進入腹主動脈的過程中不需要進行全程透視。手術過程中將超滑導絲插入導管中，頭端伸出約3～5 cm，緩慢推進導管，觀察球囊導管尾部的超滑導絲，推進過程中如果發(fā)現(xiàn)導絲被頂出，則停止推進導管，調整導管導絲頭端方向后再繼續(xù)推進導管，直至標記點到達股動脈鞘的鞘管座位置，打開透視，微調導管頭端的位置，將其放在術前磁共振測量的相應位置（圖3）。該操作方式可以避免球囊導管損傷血管內壁，并且完全不需要在血管內使用造影劑，避免了含碘造影劑進入胎兒體內，保護胎兒的甲狀腺以及腎功能，避免孕婦發(fā)生過敏反應的風險，同時使腹主動脈球囊預置術的手術時間以及透視時間明顯低于常規(guī)方式進行的腹主動脈球囊預置術，減少了胎兒所受的輻射劑量。并且剖宮產圍手術期參數統(tǒng)計顯示，研究組與對照組患者之間剖宮產時間、術中出血量、術中輸血量差異無統(tǒng)計學差異，兩組患者均無嚴重并發(fā)癥發(fā)生，新生兒Apgar評分無統(tǒng)計學差異，說明兩種手術方式均安全、有效，MR及DSA造影在腹主動脈尺寸的測量以及腎動脈開口和腹主動脈分叉的定位上，準確可靠。并且MR有無輻射，無需使用造影劑的優(yōu)點，可以減少母胎輻射和藥物相關并發(fā)癥的發(fā)生率。

圖2 球囊預置術術前磁共振圖像

圖3 球囊預置術DSA圖像

本研究尚有2點不足，第一點是未對胎兒輻射劑量進行統(tǒng)計分析，僅計算了透視時間和累計劑量，在患者體形體重身高不同的情況下，即使是相同的透視時間，胎兒輻射劑量也會有所不同；第二點是研究的樣本量較少，需要增加病例。在之后的進一步研究中，會改善這兩點不足，完善資料，增加樣本量。

綜上所述，術前磁共振指導腹主動脈球囊預置術是一種安全、有效的手術方式，并且可以顯著減少手術時間和透視時間，減少孕婦以及胎兒所受的放射損傷，以及完全避免血管內造影劑的使用，對母胎的保護更強，具有一定的臨床價值。